（北海市人民医院放射科 广西 北海 536000）
【摘要】目的：探讨多层螺旋CT一站式检查肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉中一次性注射造影剂和分两次注射造影剂检查肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉的方法优劣与价值。方法：对100例疑似PE患者分两组行肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉CT血管成像技术。Ⅰ组50例采用一次性注射适量的碘普罗胺，在平主动脉弓处的上腔静脉触发扫描肺动脉，在肺动脉扫描后延迟80S后从髂棘到下腔静脉入口处进行下腔静脉扫描，肺动脉扫描后延迟180S后从髂棘上10CM开始到踝关节扫描双下肢深静脉。Ⅱ组50例患者先注射40ml碘普罗胺行肺动脉扫描后，再根据体重注射适量的碘普罗胺85S后下腔静脉扫描，180秒后扫描双下肢深静脉。两组全部20例患双下肢深静脉、下腔静脉联合肺动脉CT 血管成像全部图像拆薄到层厚为1.mm，间距为1.mm，在工作站进行重建后处理技术：主要包括三维重建的容积再现、多平面重建、最大密度投影、曲面重建及表面重建。结果：除Ⅱ组中有4例肺静脉显影浓度超过肺动脉需要重做外，其余两种方法96例患者目标血管均显影良好。Ⅰ组肺动脉CT值大于200HU,存在肺动脉及肺静脉同时显影的情况但肺动脉均比静脉CT值高，不影响诊断及动脉血管图像重建。Ⅱ组肺动脉CT值大于165HU，其中6例肺静脉基本不显影，3例动静脉同时显影，但肺动脉均比静脉CT值高。两组下肢深静脉及下腔静脉CT值大于120 HU,其内血栓CT值小于70 HU,目标血管与血栓的密度有显著性差异。结论：一站式行肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉CT联合成像技术的两种方法在目标血管显示上均能达到诊断要求，而一次性注射造影剂法比分两次注射更安全可靠、操作简便、成功率高。可作为疑似双下肢深静脉及下腔静脉血栓合并肺动脉栓塞患者的首选检查手段。
【关键词】下肢；深静脉血栓；下腔静脉；肺动脉
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）27-0083-03
下肢深静脉血栓（deepvenous thromboembosis,DVT）可导致致死性肺动脉栓塞（PE），90%～95%肺动脉栓塞病人的栓子源自下肢静脉系统血栓。几乎一半的下肢DVT患者可以导致PE%[1]。所以肺栓塞与下肢静脉血栓形成可视为同一种疾病的不同临床表现形式。对下肢DVT的早期诊断及治疗可以降低PE的发病率，可以大大减少PE导致的猝死及血栓综合征[2]。1998年Loud等[3]首次报道采用肺动脉CTPA联合下肢CTV检查，同时诊断肺动脉和下肢静脉有无血栓，近年来相关报道越来越多，间接下肢CTV已经成为深静脉血栓的常用检查手段。本研究是对在一站式CT检查肺动脉、下肢深静脉及下腔静脉时，采用一次性注射造影剂检查和分两次注射造影剂检查这两种方法进行对比研究，评价一次性注射造影剂行肺动脉、下肢静脉及下腔静脉联合CT血管成像的技术优势。
1.资料与方法
1.1 一般资料
Ⅰ组自2015年12月－2018年12月共50例本院临床怀疑下肢深静脉血栓进行CTPA联合下肢静脉及下腔静脉CTV检查，采用一次性注射造影剂。Ⅱ组随机性回顾性分析我科自2012年11月－2015年11月间共50例本院临床怀疑下肢深静脉血栓进行CTPA联合下肢静脉及下腔静脉CTV检查，采用分两次注射造影剂。
1.2 检查方法
所有患者均使用Philips Brilliance 64排128层螺旋CT扫描，Ⅰ组采用一次性注射适量（按每公斤体重注射2.0ml）的非离子造影剂碘普罗胺(370mg I/ml)，先行CTPA检查，患者仰卧于检查床上，双上肢置于头部上方两侧，扫描前训练患者屏气，经右肘静脉或右前臂静脉以4.0～4.5ml/s的速率采用双筒高压注射器注射造影剂，注射完后再以相同的速率注射生理盐水40ml，采用示踪技术自动触发扫描，兴趣区设在平主动脉弓处的上腔静脉，触发阈值为110HU，触发后延时5s开始扫描，患者一次性屏气完成整个胸部扫描，扫描范围自肺尖到肺底，扫描方向为头-足方向，扫描条件：管电压120KV，管电流200mAs；扫描及重建参数：准直器宽度64×0.625mm，螺距0.45mm，有效层厚0.9mm，重建间隔0.45mm图像重建算法为标准算法。在注射造影剂后延迟85s从髂棘到下腔静脉心脏入口处进行下腔静脉扫描，注射造影剂后延迟150s从髂棘上10cm开始到踝关节扫描双下肢深静脉。下肢静脉及下腔静脉扫描参数同CTPA检查一样。Ⅱ组患者先注射35～40ml碘普罗胺行肺动脉扫描后，再根据体重注射适量（按每公斤体重注射1.8ml）的碘普罗胺85s后行下腔静脉扫描，150后扫描双下肢深静脉。其它扫描方法和扫描参数跟一组相同。
1.3 图像处理及分析
将扫描数据传输至图像后处理工作站进行图像后处理，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）以及容积重建（VR）。并由一名副主任技师和一名主管技师测量记录左右肺动脉主干及肺静脉主干CT、下肢深静脉及下腔静脉CT，由两名副主任医师观察下腔静脉、髂静脉、下肢深静脉有无血栓测量并记录血栓的位置及CH值。两种测量结果对照分析。DVT的诊断标准为[4]：（1）静脉内出现偏心性或中心性充盈缺损；（2）或者局限性静脉内无对比剂充盈，至少在连续两个横断面CT图像上见到，而该段静脉的远端和近端血管内对比剂充盈良好。符合结果之一即可诊断DVT。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组CTPA检查肺动脉主干及各级分支和肺静脉主干CT，见表1。
3.讨论
Ⅰ组和Ⅱ组全部100例。Ⅰ组全部50例全部肺动脉显影良好，其中有8例肺静脉也同时显影，但不影响诊断。Ⅱ组有4例肺动脉显影不良而肺静脉相显影过强，无法诊断导致患者重新检查。其余96例肺动脉造影肺动脉显示良好，诊断肺栓塞64例，表现为肺动脉内完全或部分低密度充盈缺损。其中合并下肢静脉栓塞52例，单纯肺动脉栓塞者13例，单纯下肢静脉栓塞者11例。64例肺动脉栓塞者共累及动脉203支，其中肺动脉主干0支，左右分支15支，叶动脉62支，段动脉68支亚段及以下肺动脉58支。PE的CTPA表现主要为：血管腔内充盈缺损，正常肺动脉强化明显，而栓子呈低密度区。同侧肺野内病变：同侧肺野内可出现渗出、实变或胸腔积液等改变。下肢深静脉显示满意，DVT形成累及血管部位为：骼内静脉12支，骼外静脉29支，股静脉19支，胭静脉18支。有2支及2支以上血管DVT的有38例。DVT的CTV表现主要为：血管腔内充盈缺损，表现为管腔内低密度影，患肢深静脉内充盈缺损区，可呈特征性靶征，即静脉腔内周围环状造影剂充盈而中心为低密度的血栓，患肢静脉增粗，患肢软组织肿胀，皮下软组织内静脉血管扩张迂曲。
下肢静脉血流相对比较缓慢，而且含有丰富的静脉瓣，容易造成局部涡流，静脉管壁相对动脉管壁比较薄弱而容易受外部因素压迫而至管壁受损。这些都是容易引起血栓形成的因素。如果患者血液处于高凝状态或手术等一些因素的诱发下很容易形成DVT。血栓形成后又及其容易脱落，沿着血液循环方向进入到肺动脉。根据栓子的大小不同而栓塞到肺动脉的各级分支。
CTPA联合下肢、下腔CTV一站式检查可以在一次检查中同时对肺动脉、下腔静脉、髂静脉、下肢静脉内有无血栓作出比较准确的判断[5]，当怀疑DTV合并PE时，CTPA+CTV一站式检查具有较高的临床价值。
图像后处理技术：MPR是利用容积扫描所获得的三维数据重组矢状、冠状或任意斜面及任意曲面的二维图像。CPR是在容积数据的基础上，沿着感兴趣部位画1条曲线再将指定曲面以二维图像显示。VR是根据每个体素的CT及其表面特征，使成像容积内所有体素均被赋予不同颜色和不同透明度。MIP是沿某一方向X射线穿过容积数据等所遇到的最大密度的投影成像,本文主要采用图像冠状位MPR和沿双侧肺动脉主干的CPR，下肢深静脉采用CPR和MIP等后处理技术可以清晰显示栓子的存在范围。CPR可通过沿血管走行绘制曲线，产生一个不中断的垂直于原平面的长轴切面，能真实地反映原始数据，还可以提供血管内栓子走行、分布及大致累及范围等直观信息，易于血栓范围及解剖定位。具有操作简单、成像速度快的特点，能够对病变有全面准确的认识，故常为首选的重组方法。VR图像可以进行全肺血管立体观察，所显示的各级血管的空间结构立体感很强，具有清晰、逼真、直观、立体的特点。MIP与MPR结合的三维重建图像类似DSA，图像直观、立体感强。但VR图像由于下肢静脉造影剂浓度永远不能和动脉成像相比，所以具有一局限性，显示栓子的情况不如MPR和CPR。因此，对病变部位应有针对性地采用多方位、多平面的观察，以提高病变定位、定性的诊断。
目前，有关肺动脉联合下肢深静脉一站式检查的报道比较多。有采用一次性注射造影剂的[5-6]，也有分两次注射造影剂的。严由伦等[7]研究认为双期注射法可以降低上腔静脉伪影的影响。本研究中的Ⅱ组病例就是采用双期注射法，与Ⅰ组病例比较，上腔静脉伪影均存在，在表面容积重建图像上均有少许影响，但均不至影响诊断，两组病例在这方面没有太大区别。从表2可以看出，两组下腔静脉和双下肢静脉各个位置CT统计数值显示也没有太大区别。
从表1中可以看出，Ⅰ组总体图像质量稳定，虽然有部分肺静脉显影较多，但肺动脉CT明显比肺静脉要高。而Ⅱ组出现部分肺静脉CT比肺动脉CT还要高的病例，这是因为第一次注射造影剂量较少，扫描时间抓的不准就造成大部分造影剂流入肺静脉而肺动脉的造影剂不足，有些已经影响诊断，必须重新检查。
从造影剂用量方面来看，以70公斤体重患者为例，Ⅰ组需要的造影剂量为140ml，Ⅱ组需要的造影剂量是166，所需要造影剂明显比Ⅰ组多。
综上所述本文利用一次性注射造影剂分次行肺动脉、下腔静脉、下肢静脉扫描成像技术得到肺动脉、下腔静脉及下肢深静脉的良好强化。具有操作简单、成功率高并能减少造影剂用量等优势。可作为肺动脉、下腔静脉和下肢静脉的联合成像的常规扫描，为肺栓塞病人的诊断提供了快速、安全、有效的手段。
【参考文献】
[1] Hutchison T N,Krueger C A,Berry J S,et,al.deepvenous thromboembolism during combat operation:a 10-y review[J].J Surg Res,2013,187(2):625-630.
[2] 邹宝，段建明.下肢深静脉血栓各分期的彩色多普勒表现及疗效评价[J].血栓与止血学,2012,18(2):79-82.
[3] Loud P A，Grossman Z D，kiippenstein D L,et al.Combined CT venography and pulmonary angiography：a new diagnostic thchnique for suspected thromboembolic disease[J].AJR，1998,170（1）：951-954.
[4] 朱力，郭佑民，王建国，等.间接下肢CT静脉成像对下肢深静脉血栓的诊断价值[J].中华放射学杂志，2009,43（9）：948-952.
[5] 王占熬，袁玉春，朱力，等.CT 肺血管造影联合下肢CT静脉造影检查在疑诊下肢深静脉血栓患者中的应用[J].实用放射学杂志，2012,28（3）:426-440.
[6] 李文智，罗林，杨昆良，等.间接CTV与超声在下肢静脉、髂静脉及下肢深静脉血栓中的对照研究[J].实用放射学杂志，2015,31（12）：2003-2006.
[7] 严由伦，李荣，姜永宏，等.螺旋CT在肺动脉及下肢静脉联合检查中的成像方法[J].使用放射学杂志，2012,28（5）：775-779.
论文作者:邹才盛
论文发表刊物:《医药前沿》2019年27期
论文发表时间:2019/11/7
标签：静脉论文; 肺动脉论文; 下肢论文; 造影论文; 肺静脉论文; 血管论文; 血栓论文; 《医药前沿》2019年27期论文;