王艳珍
（武汉六七二中西医结合医院针灸康复科 湖北武汉 430071）
【摘要】目的：观察以“温针灸配合肘压推拿法”治疗臀上皮神经卡压征的临床疗效。方法：将门诊78例臀上皮神经卡压征患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用“温针灸配合肘压推拿法”，选取“臀上皮神经的臀前、臀中、臀后压痛敏感点”为主要穴位，对照组采用温针灸法治疗。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评定，连续治疗2个疗程，并坚持腰腹肌训练，在1年后进行随访，观察临床疗效。结果：治疗组疗效明显优于对照组。结论：采用“温针灸配合肘压推拿法”沿“臀上皮神经的臀前、臀中、臀后压痛敏感点”治疗臀上皮神经卡压征具有非常理想的疗效。
【关键词】臀上皮神经痛卡压征；臀前、臀中、臀后压痛敏感点；肘压推拿法；温针灸
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0142-03
臀上皮神经卡压征，又称臀上皮神经损伤、臀上皮神经炎、臀上皮神经痛，是临床上引起腰臀部疼痛的主要原因之一，并且临床常易误诊[1]。在临床治疗本病的治疗方法很多，如针刀疗法[2]、痛点封闭、温针灸法、银针、铍针[3]、药酒、推拿手法等。笔者在本院2013～2015年门诊及住院部治疗臀上皮神经痛患者78例，现报告如下：
1.资料和方法
1.1 一般资料
共选取本院2013～2015年根据临床表现及体征，并结合腰椎X线、CT或MRI排除其他腰椎疾病确诊为臀上皮神经卡压征78例患者。入选患者均有弯腰、行走及坐起时症状加重，髂前上棘与髂后上棘连线中点下方tinel＇s征阳性。将上述78例患者随即分为治疗组（40例）和对照组（38例）。治疗组男性15例，女性25例；年龄20～68岁，平均（37.5±9.23）岁，病程10d～2.0年。对照组男性16例，女性22例；年龄20～65岁，病程7d～1.5年。2组患者性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断
诊断标准：①病因病史：有腰臀部急性闪挫扭伤史或慢性劳损史。②自觉症状：一侧腰臀部弥散性刺痛或酸痛，当有急性扭伤时疼痛较剧，可有下肢牵扯样痛，但多不过膝，弯腰明显受限，起坐困难。③查体：在髂嵴最高点内侧2～3cm处(即臀部外上象中点)有压痛明显点，早期患者在间歇期触诊可诱发臀上皮神经痛症状[4]，中晚期患者均可找到局部条索、硬结或压痛敏感点，弯腰和向健侧的侧弯及旋腰活动受限，股四头肌肌力正常，膝关节腱反射正常，髂前上棘与髂后上棘连线中点下方tinel＇s征阳性，直腿抬高试验及屈颈压胸试验阳性，生理反射存在，病理反射未引出。
2.治疗方法
治疗组患者予以温针灸法配合肘压推拿法治疗，对照组予以温针灸法治疗。具体方法如下：
2.1 温针灸法
采用温针灸。治疗原则：温经散寒、行气活血、通络止痛。选穴：L1-L5水平的各腰椎夹脊穴、臀区阿是穴、肾俞、秩边、环跳、委中、承山、悬钟、昆仑。操作方法：嘱患者俯卧位，穴位局部用0.5%聚维酮碘溶液常规消毒后，选择75mm长度的毫针直刺，行提插捻转平补平泻手法，出现局部酸、麻、胀、重或触电感等得气感后留针。在腰椎夹脊穴、臀区阿是穴、环跳穴上用长约1.5cm的蕲春陈艾条插于针柄末端，点燃施灸，灸2壮，艾条与皮肤之间用厚纸片隔离，防止烫伤。隔日治疗1次，每次30分钟，10d为1个疗程，2个疗程后观察疗效。
2.2 肘压推拿点穴法
2.2.1取穴：根据臀上皮神经的分支走行的体表投影及本院多年的推拿治疗经验，找到三个重要的点，我们称之为臀上皮神经的臀前、臀中、臀后压痛敏感点，其定位为：臀前压痛敏感点：髂前上棘和股骨大转子连成弧线的中点；臀中压痛敏感点：髂前上棘和髂后上棘连成弧线的中点；臀后压痛敏感点：髂前上棘和尾骨连成弧线的中点。
2.2.2推拿手法的选择：在治疗过程中，关键是对于压痛敏感点的治疗，我们采取的是肘压推拿法。具体操作是：术者肘关节弯曲，以肘尖部（即尺骨鹰嘴突）为力点，以臀上皮神经的臀前、臀中、臀后压痛敏感点为着力点，以持久、均匀、深透为原则进行推拿治疗。医者找准着力点，用力沉稳着实，由轻到重，由浅即深，可借助自身重力，但不可突施暴力猛然按压，缓慢向下用力，至一定深度，患者产生酸胀的得气感为宜。
2.2.3具体方法：①患者取俯卧位，置一软硬适中的枕头于患者腹下，枕头的中线对准患者肚脐水平线，医者用掌根揉或者滚法侧重放松患侧腰臀部肌肉，并不忽视健侧肌肉的放松；②寻找并准确定位“臀上皮神经的臀前、臀中、臀后压痛敏感点”，各采取肘压法，得气后停留30～50秒钟，产生强烈的酸胀感并向下肢放射，然后慢慢抬手肘至起始位置，如此反复操作3次。③向患者宣教在治疗期间勿作腰部剧烈旋转活动，日常生活避免腰臀部着凉、不良姿势以及过度劳累等诱发因素，坚持腰腹肌肌力锻炼，隔日行1次手法治疗，10次为1疗程。
3.评定方法
于治疗1、2疗程后采用10分制视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）测定患者疼痛程度，计算患者改善指数和改善率，改善指数=［(治疗后评分-治疗前评分)/治疗后评分］×100％，改善率达75％～100％为优，50％～74％为显效, 25％～49％为有效，＜25％为无效，对2组随访1年，观察臀上皮神经痛复发情况。
4.结果
两组患者经过相应治疗后，其疼痛程度均较治疗前有减轻，差距具有统计学意义（P＜0.05）；治疗一个疗程后，发现治疗组疼痛缓解情况明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；经治疗2个疗程后，发现两组患者疼痛缓解情况差异具无统计学意义（P＞0.05），表明治疗组疼痛缓解起效时间快于对照组，具体数据详见表1。治疗组优15例，显效20例，优显率达87.50%，对照组优10例，显效15例，优显率65.79%，经统计学分析，发现治疗组临床治疗明显优于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。对2组患者进行为期1年的随访，发现治疗组共有2例复发，复发率为5.00%；对照组共有7例复发，复发率为18.42%，两组患者复发率经统计学比较，发现差异具有统计学意义（P＜0.05）。
5.讨论
臀上皮神经属感觉神经，在临床上臀上皮神经卡压征易被误诊为腰椎间盘突出症[5]。在中医学上对本病也有一定深度的研究，并且形象地称之为“筋出槽”、“走筋”、“筋歪”。臀上皮神经走行总结起来它有几个非常突出临床表现特点：①在髂嵴最高点内侧2～3cm处可扪及条索状物，且压痛非常剧烈，当我们医者用手触摸腰臀部时，硬如板状甚至觉得非常硌手，临床诊疗过程中我们医者应该细心诊察以防止漏诊误诊而错过治疗时机；②疼痛向大腿后侧放射，但痛不过膝，部分患者可放射到腹股沟处，甚至严重者疼痛向腰部扩散并可能出现跋行；③活动明显受限，起坐困难，弯腰、转体时可加重疼痛感。
臀上皮神经卡压征的临床表现与臀上皮神经解剖结构特点是密不可分的。臀上皮神经一般认为起源于L1～L3脊神经根后支的外侧支，也有认为它起源于T12～L4脊神经根后支的外侧支，行程路线长；在臀上皮神经行程中，跨越髂嵴后部达臀区，入臀后一般分为前中后三支，前支短而细，支配臀中肌；终支最粗大，可至股后部腘窝平面之上；后支可支配腹股沟处。臀上皮神经到达臀区上部时，由骶棘肌与腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的扁圆形骨纤维管固定。在正常情况下，这些孔、管和裂隙有保护血管和神经的作用；在病理情况下，如剧烈运动时极易损伤臀上皮神经[6]，此时管道会变形和变窄，压迫血管和神经，引起疼痛，这些也是腰腿痛常见的椎管外病因之一[7]。臀上皮神经这种解剖特点使其受到牵拉或此管道变形、缩窄即能卡压，且受卡压的几率最高[8]。
臀上皮神经卡压征的病理变化过程支持软组织无菌性炎症学说[9]。一方面，由于臀上皮神经鞘膜外神经末梢受到周围脂肪组织无菌性炎症刺激，致使肌张力持续增强，诱发疼痛；另一方面，在病变中期以后，广泛胶原纤维增生和组织损伤又可释放大量多肽类和单胺类物质，这些组织代谢物作用于臀上皮神经而引起疼痛，如此形成恶性循环。那么在治疗过程中，我们通过肘压法这类推拿手法，改善臀上皮神经周围堆积的废物的代谢[10]，即可收到满意的治疗效果。我们在治疗过程中，根据臀上皮神经的解剖结构特点、病因病理及特征性的临床表现，总结出“臀上皮神经的臀前、臀中、臀后压痛敏感区”；采用肘压法，寻找到阳性病理反应点，操作时用力沉稳着实，用力方向得当，不可在施术过程中产生滑动，否则均有可能造成臀上皮神经的再次损伤。采用肘压法这类推拿点穴方法，患者易于接受,且明显提高了臀上皮神经卡压征的临床疗效，值得临床运用和推广。
【参考文献】
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[9]王玉仁. 疼痛基础研究重新认识软组织“无菌性炎症"致痛学说[R].2011北京国际疼痛论坛暨第五届全国临床疼痛学术会议，北京，2011.
[10]郭争鸣.直接刺激与局部反应:推拿治疗的生理学基本原理之一[N].中医药导报,2009-9(15).
论文作者:王艳珍
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/4
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