【摘 要】目的 研究对负荷剂量氯吡格雷加阿司匹林治疗超早期非溶栓脑梗死病例的临床疗效。方法 80例首发脑梗死超早期非溶栓病人分为治疗组和对照组各40例，治疗组入院后首次氯吡格雷300mg+阿司匹林300 mg，次日起氯吡格雷75mg+阿司匹林100 mg每天1次；对照组40例单用阿司匹林300 mg每天1次，5天后改为100mg每天一次，7天内进展或复发率；治疗4周时有效率；治疗4周和3月时的死亡或不良反应率；安全性指标；并作统计学分析。结果 治疗组7天脑梗死进展率明显低于对照组（8％：20％），P <0.05。4周时或出院时治疗组4周时有效率39/40（97.5%），对照组有效率36/40（87.5%），P<0.05，为治疗组出血不良反应与对照组相似（8％，4％），P> 0.05。无严重出血事件。两组均无死亡病例。结论 负荷剂量氯吡格雷加阿司匹林治疗超早期非溶栓脑梗死降低脑梗塞进展，临床疗效确切，出血等不良反应少。
【关键词】负荷剂量氯吡格雷加阿司匹林；脑梗死
1 资料和方法
1.1 一般资料
入选病例均为2015年9月至2017年7月在本院神经内科住院的急性脑梗死患者。全部病例均经头颅CT或MR检查证实，且全部病人均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议的诊断标准[2]。其中脑梗塞病例3567例，对其中发病6小时内收进神经内科符合入选共80例，随机分为2组。治疗组40例，男24例，女16例，年龄50-70岁，平均60.8岁，高血压18例，糖尿病8例，高血脂症25例，吸烟3例。其中颈内动脉系统梗死35例，椎基动脉系统梗死5例，腔隙性脑梗塞30例，NIHSS评分4.64±0.83分。对照组40例，男26例，女14例，年龄51～70岁，平均年龄60.5岁，高血压19例，糖尿病7例，高血脂症20例，吸烟4例。其中颈内动脉系统梗死34例，椎基动脉系统梗死6例，腔隙性脑梗塞31例，NIHSS评分4.56±0.87分。两组之间年龄、性别、分型均无显著性差异（P> 0.05）。以下病例不纳入本研究：年龄>71岁、昏迷，吞饮困难、原有出血性疾病、有脑出血史、有溃疡活动、血小板小于100×1012/L、脑栓塞者、低血糖、血糖大于22mmol/L，转氨酶增高2倍以上、血肌酐超过200uml/L者。住院不满一个月者随访一个月随访，所有病例三个月随访。
1.2 方法
治疗组40例入院后首次氯吡格雷300mg+阿司匹林300 mg，次日起氯吡格雷75mg+阿司匹林100 mg每天1次；两周时停用氯吡格雷。对照组40例单用阿司匹林300 mg每天1次，5天后改为100mg每天一次，7天内进展或复发率；治疗4周时有效率；治疗4周和3月时的死亡或不良反应率；安全性指标；并作统计学分析。
1.3 疗效判定
1.3.1 根据第四届全国脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”评价临床疗效。基本治愈：功能缺损评分减少91%-100%，病残程序0级；显著进步：功能缺损评分减少46%- 90%，病残程度1-3级；进步：功能缺损评分减少18%-45%；无变化：功能缺损评分减少17%；恶化：功能缺损评分减少或增多18% 以上；治疗总有效率=（基本治愈+ 显著进步+ 进步）/总例数×100%。
1.3.2 住院期间进展性脑卒中的判定标准。判定标准为2003年EPSS（European Progressing StrokeStudy Group）推出了进展性卒中的定义为标准[4]，具体见下：
上肢运动：
0分=瘫痪；2分=能移动，但无法抵抗重力；4分=肘关节屈曲以抬臂；5分二能抬臂，但力量较弱；6分=正常
下肢运动：
0分=瘫痪；2分二能移动，但无法抵抗重力；4分=膝关节屈曲以抬腿；5分=能抬腿，但力量较弱；6分=正常
眼球运动：
0分=双眼偏向凝视；2分=侧视麻痹；4分钟=正常；
意识水平：
0分=昏迷，对言语无反应；2分=对言语命令有反应，
但不能完全唤醒；4分=嗜睡，但能完全唤醒；6分=完全清醒
语言功能
0分=仅能说“是或不”或者更少；3分=多于“是或不”，但不能说长句；6分=有限词汇或不连贯言语；10分=无失语
1周内经治疗病情仍加重的脑卒中，任何2次评估时，在意识水平、上下肢运动、眼球运动中，任何1种有大于或等于2分的加重和/或在言语功能中有大于或等于3分重；或死亡者为进展卒中。
1.3.3 两组病人入院后第一周每天给以上述评分。住院第二天到一周和入院当天比较，达上述标准者为进展卒中。入院时、入院后一周出院时、出院当天进行NIHSS评分。
1.3.4 不良反应：出血等不良反应。
1.4 统计学处理
统计学处理采用卡方检验。P<0.05为有显著差异。
2 结果
2.1
表1 治疗两周进展卒中发生率比较
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与对照组比较 P＜0.5
2.4 治疗组和对照组出血性副作用
治疗组出血2例（8％）；对照组出血1例（4％），（P>0.05）。均表现为紫癜，两组均未发生严重出血事件。两组均无死亡病例。
3 讨论
急性脑梗塞最有效的治疗为超早期溶栓治疗，溶栓治疗有其一定的指征，如NIHSS评分＞4分等。对于入院时NIHSS评分不超过4分、或病人及其家属不同意溶栓的病例，临床上按指南一般给予抗血小板等治疗。抗凝治疗也有其适应症。本文对负荷剂量氯吡格雷加阿司匹林对40例超早期非溶栓治疗病例分析，分两组进行比较，结果在治疗两周进展卒中发生率低，有显著差异；治疗组有进展卒中发生率更低；临床疗效两组无明显差异。治疗两周两组NIHSS评分比较治疗组分值更低，有显著差异，提示负荷剂量氯吡格雷加阿司匹林治疗超早期非溶栓脑梗塞在防治卒中进展及降低NIHSS分值上有一定的治疗效果。本组治愈率高，可能入选病例症状较轻。出血等不良反应地低，表现为紫癜，可能与氯吡格雷仅用两周有关。
缺血性进展性脑卒中发病率国内外报道不尽相同，从12％～42％均有报道。许多文献报道颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性进展性脑卒中的危险因素之一，进展卒中的一些原因包括水肿、血栓增大、自由基损伤等。负荷剂量氯吡格雷加阿司匹林治疗在超早期应用进行强的抗血小板治疗可能在防治血栓增大方面有一定的作用。
阿司匹林能阻断血小板活化的环氧化酶途径，却不能阻断花生四烯酸脂氧化酶代谢途径导致的血小板活化、血栓形成。氯吡格雷是非竞争性二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，通过改变血小板膜及干扰膜纤维蛋白原的相互作用，阻断血小板膜上糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化，抑制血小板聚集[，多项临床试验证明氯吡格雷和阿司匹林的联合抗血小板治疗在ACS（急性冠脉综合征）和PCI（行经皮冠状动脉介人治疗）的患者中联合使用比单用阿司匹林收益更大。
国外有研究显示，阿司匹林和氯吡格雷可抑制斑块中巨噬细胞的迁移和增殖，联合使用可能通过阻断血小板活化的多种途径，抑制释放和表达的炎症介质参与动脉粥样硬化病变的进展，两药联合可能增加斑块的稳定性，可能为超早期脑梗塞治疗有效的原理之一。
参考文献：
[1]罗祖明.脑血栓形成.见：神经病学.贾建平主编.北京：人民卫生出版社，第6版，2010：176-182.
[2]王新德.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志.1996，29（6）.381.
[3]全国第四届脑血管学术会议，脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.
[4]李芳.冠心病患者氢氯吡格雷抵抗的研究进展[J].心血管病学进展，2008，29（3）：419-421.
论文作者:陈星宇
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第14期
论文发表时间:2017/12/27
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