荆州市荆州中心医院乳腺科 434000
[摘要]
目的：炎性乳癌(inflammatory cancer, IBC)是一种罕见且侵袭性高的乳腺癌，通常预后不佳。本研究的目的是评估不同分子亚型炎性乳腺癌患者的临床表现、治疗和预后。
方法：一项基于人群的回顾性队列研究比较了不同分子亚型的乳腺癌的特征、3年总生存率(overall survival, OS)、乳腺癌特异性死亡率(breast cancer-specific mortality, BCSM)。所有的数据都来源于2010-2013年的监测、流行病学和最终结果数据库(the Surveillance, Epidemiology, and End Results,SEER)。
结果：在2010-2013年的SEER数据库中，符合条件的炎性乳腺癌患者共403名。与激素受体阳性Her-2阴性（(HoR)+/HER-）的患者相比，三阴性（triple negative TN）乳腺癌患者的肿瘤有更高的组织分级，三阴性肿瘤的分化更差，预后不佳（P < 0.05）。随访期间，三阴性乳腺癌的3年OS为62.9%，激素受体阳性Her-2阴性（(HoR)+/HER-）的3年OS为79.6% (P < 0.05)。此外，三阴性乳腺癌的BCSM率为30.5%，而激素受体阳性Her-2阴性（(HoR)+/HER-）患者BCSM率为16.3% (P < 0.05)。多变量分析显示，三阴性乳腺癌和Ⅳ期乳腺癌患者有更差的OS和BCSM (each P <0.05)。多变量分析显示，局部接受过放疗的乳腺癌患者可能提高OS (P < 0.05)。研究结果表明，接受乳房切除和保留乳房的患者具有相同的OS (P > 0.05)。[作者单位：434000 华中科技大学同济医学院附属荆州医院
通讯作者，刘虔，Email: liuqian641200293@163. com]
结论：结果显示，炎性乳腺癌特别是三阴性乳腺癌患者预后更差。同时，除了乳房全切术外，保乳+放疗可能成为一种可行的治疗方式。
[关键词]：炎性乳腺癌；乳腺癌压型；治疗方式；结果
[中图分类号] R6
Clinical Research of inflammatory breast cancer
LIUQian, WU Qiao. Jingzhou Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology (HUST)
[Abstract]
Purpose: Poor prognosis frequently appears in inflammatory cancer(IBC), an rare and aggressive diease. The aim of this study was to evalutae the clinical presentation, treatment and outcome of patients with IBC, with special emphasis on the role of tumor subtype in these patients.
Methods: A retrospecctive, population-based cohort study was conducted to investigate tumor subtype-specific difference in various characteristics, 3 years overall survival (OS) and breast cancer-specific mortality (BCSM). All data are obtained by the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program from 2010-2013.
Results: In all, 403 patients with IBC were eligible during the 2010-2013 study period. Compared with the hormone receptor (HoR)+/HER- subgroup, patients with triple negative (TN) breast cancer were more likely to have tumors that were higher in grade ; they were also more likely to have tumors with differentiating poorly and were less likely to have tumors with differentiating well (P < 0.05). During the follow-up period, patients who were TN breast cancer had a 3 years OS of 62.9% compared with 79.6 % in the HoR+/HER- subgroup (P < 0.05). Furthermore, patients with TN group had the BCSM rate was 30.5% compared with 16.3% for the HoR+/HER- subgroup (P < 0.05). Multivariate analysis revealed that a poorer OS and BCSM occuered in patients with TN group or tumor stag by IV(each P <0.05). Multivariate analysis of OS with respect to the local treatment history showed that patients who received radiotherapy (R) were more likely to have an improved OS (P < 0.05). Moreover, the results demonstrated that patients who underwent Mastectomy and breast-conserving surgery were more likely to have the same OS (P > 0.05).
Conclusions: The results demonstrate that IBC appears to alter the prognosis associated with the TN subtype. Meanwhile, BCS plus R may become a feasible treatment, beside mastectomy.
[Keywords]: Inflammatory breast cancer; breast subtype; treatment; outcome
炎性乳腺癌是一种少见的侵袭性疾病，相比较与其他类型的乳腺癌，炎性乳腺癌即使经过规范化的治疗后其余后依然很差[1-2]。炎性乳腺癌发发生率不到5%[3-4]。Lee和Tannenbaum在1924年首次使用了炎性乳腺癌的专业术语；Haagensen在1956年将乳腺癌描述为一种临床病理学实体，其特征为弥漫性红斑（累计三分之一或更多的乳腺）和水肿（peaud’橙色），并且通常不伴肿块[5-6]。得益于个体化、多模式的治疗包括：手术、化疗和放疗等，炎性乳腺癌的生存率显著提高，但是炎性乳腺癌的预后仍然很差，10年生存率从37%-55%不等 [7]。
2011年，一个共识小组建议炎性乳腺癌应先采用新辅助化疗，然后行乳腺癌改良根治术和放射治疗 [8]。一些研究表明，对于严格选择的炎性乳腺癌患者，乳腺癌保乳术和即刻乳腺重建术不失为可行的手术方式[2,3]。
针对炎性乳腺癌最佳的治疗方案不确定性一直是争议的焦点，是临床医生和患者共同关注的问题。因此，本文将评估炎性乳腺癌的临床特征、治疗方式、特别是分子亚型与其预后的关系。
材料和方法
回顾性研究了从2010年至2013年SEER数据库中的炎性乳腺癌患者。从2010年开始，SEER数据库开始收集有关Her-2状态的信息。因此，我们将2010年作为研究的起始点，选择激素受体（(HoR）状态和Her-2状态信息明确的炎性乳腺癌患者。接受手术但乳腺癌分子分型不明确的患者和尸检确诊的乳腺患者被排除在本研究之外。
人口统计学变量包括种族（白人、黑人、其他）和诊断年龄（< 35、35-49、50-64、>65岁）；肿瘤特性包括组织学分级（良好、中等、差、未分化、未知）；肿瘤大小（≤ 10、10-20、20-50、> 50 毫米）；发病部分（右侧、左侧、双侧）；HoR状态和 HER2 状态（阳性、阴性）；治疗状态包括接受放疗与否（是、否）；根据HoR状态和 HER2 状态将乳腺癌分为HoR+/HER2-、HoR+/HER2+、HoR-/HER2+或三阴性乳腺癌 (TN)。手术方式包括乳房全切术和乳腺癌保乳乳手术（BCS）。
本文使用3年OS和BCSM作为主要的研究结果。SEER数据库用“存活”和“死亡”记录患者生命状态；对于最终完成随访的患者用月来记录生存时间。总生存期（OS）由研究结束时存活或最后一次随访时存活的患者确定。乳腺癌特异性死亡率（BCSM）是通过比较因乳腺癌死亡的患者和研究结束时存活的患者、死于其他的原因的患者或最后一次随访时仍存活的患者来确定的。无生存时间的病例被归类为未知病例，并从研究中剔除。
统计学方法
使用卡方检验或Fisher精确检验比较患者人口统计学、肿瘤和治疗相关特征。使用Kaplan-Meier方法估计OS和BCSM的生存结果，并使用数秩检验比较各组之间的变量。使用单变量和多变量Cox比例风险回归分析获得风险比（HRs）及其各自的95%置信区间，以显示估计相对风险的强度；这些方法用于模拟潜在协变量与OS或BCSM之间的关系。所有统计分析和所有生存概率图均使用SPSS 17.0分析所得。双侧P<0.05被认为具有显著统计学差异。
结果
临床和病理特征
在2010-2013年的SEER数据库中，总共有755名炎性乳腺癌患者。其中350名患者因分子分型信息不明确被排除在外；最终有403名患者符合实验要求，其中HoR+/HER-患者有147人，HoR+/HER+有82人，HoR-/HER+患者69人，三阴性患者（TN）105人。（表1）
与HoR+/HER-患者相比三阴性乳腺癌患者的肿瘤级别更高，分化更差，预后不佳（P < 0.05）。三阴性乳腺癌患者与HoR+/HER-患者相比OS更差（(P < 0.05）。但是，肿瘤大小在各个乳腺癌压型间无统计学差异。在手术治疗方面，四个亚型乳腺癌患者更倾向于乳腺全切手术。
生存分析
运用加权Kaplan-Meier检验分析了四个亚型乳腺癌的3年总生存期（OS）和乳腺癌特异性死亡率（BCSM）。研究中发现，三阴性乳腺的3年OS为62.9%比HoR+/HER-乳腺癌的79.6%差，差异具有统计学意义（P < 0.05）。另外，三阴性乳腺的特异性死亡率为30.5%比HoR+/HER-乳腺癌的特阴性死亡率16.3%高，差异具有统计学意义（P < 0.05）。
我们运用多变量分析检测影响炎性乳腺癌OS和BCSM的因素（见表2）。多变量分析结果显示炎性乳腺癌中三阴性乳腺癌与HoR+/HER-相比拥有更差的OS和更高的BCSM（图1A, 1D, OS, P < 0.001, aHR = 3.468; BCSM, P < 0.001, aHR = 3.804）； III期和IV期乳腺癌患者拥有更差的OS和更高的BCSM（图 1B, 1E, OS, P < 0.001, aHR = 3.905; BCSM, P < 0.001, aHR = 5.222）。
放疗对生存结果的影响
根据放疗与否将患者分为两组（表2，图2A，图2B），多变量分析显示，接受放疗组的患者与未接受放疗组的患者相比OS得到显著改善（OS, P = 0.003, aHR = 0.489）；本研究显示选择乳腺癌保乳术+放疗的患者比选择乳腺全切术的患者OS更差、BCSM更高（OS, P = 0013, aHR = 4.461; BCSM, p = 0.031, aHR = 4.265）；然而，仅接受乳腺癌保乳术而不接受放疗的患者与接受乳腺全切患者的OS和BCSM差异无统计学意义（OS, p = 0.735, aHR = 0.756; BCSM, p = 0.816, aHR = 1.226）。接受乳腺癌保乳术+放疗和仅接受乳腺癌保乳术的乳腺癌患者数量偏少可能致使结果产生偏倚（BCR = 12, BCR+R = 11）。
讨论
众所周知炎性乳腺癌是一种罕见的疾病，尽管近年来不少关于炎性乳腺癌的指南和共识出版，但是关于炎性乳腺癌的随机试验仍然很少[8,9]。最初，乳腺全切术是炎性乳腺癌最常用的外科手术方式而乳腺癌保乳术被认为是炎性乳腺癌的禁忌症。但是，目前的研究表明乳腺癌爆乳手术和即刻乳腺重建术是炎性乳腺癌可行的手术方式[2,3]。一项中位随访超过8年的研究表明，在初次全身治疗后行乳腺癌保乳术的炎性乳腺癌患者和行乳腺全切术的炎性乳腺癌患者良好的局部和全身率无明显差异[2]。在我们的回顾性队列研究中发现与乳腺切除术的患者相比，选择乳腺癌保乳术+放疗的患者OS较差，且BCSM较高。本研究中选择乳腺癌保乳术+放疗的患者偏少可能会导致这一结果，需要进一步的研究来比较这两种手术的存活率。
我们的研究显示，与未接受放疗患者相比，接受放疗的炎性乳腺癌患者将改善OS，降低BCSM。作为一种手术后的治疗手段，放射治疗改善了炎性乳腺的局部控制率和生存率[10]。除了全身治疗和手术外，国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南推荐放射治疗作为非转移性炎性乳腺癌三联疗法的标准组成部分[11]。但是，方式治疗在炎性乳腺患者中并未得到广泛运用。Catherine Loveland-Jones等人在调研了8273名妇女后发现人种、肿瘤和治疗方式会导致疾病预后的差异[10]。因此，继续医学教育对于医生和患者是必不可少的。
我们的研究显示，三阴性乳腺癌与HoR+/HER-乳腺癌患者相比OS更差、BCSM更高；而HoR+/HER+ and HoR+/HER- 或 HoR-/HER+ and HoR+/HER-患者间没有显著的生存差异。目前的研究表明，三阴性亚组的乳腺癌患者比其他亚组肿瘤分化差，这可能是其预后不良的因素。最近的一项研究表明，与HoR+/HER+ or HoR-/HER+的炎性乳腺癌患者相比，三阴性和HoR+/HER- 炎性乳腺癌患者的OS更差，而三阴性和HoR+/HER- 炎性乳腺之间或HoR+/HER+ and H0R−/HER+间没有显著的生存差异[12]。Li et等人的研究显示，与其他亚型相比，三阴性炎性乳腺癌预后明显更差，这与本文的研究一致[13]。所有的研究发现，HoR阳性状态与炎性乳腺癌的预后无关。由于三阴性炎性乳腺癌和其他亚型的炎性乳腺癌间的生存差异，需要进一步更长随访时间和更大样本量的临床试验，以提供更多对炎性乳腺癌生存的研究。
与非炎性乳腺癌患者相比，所有的炎性乳腺癌患者都是III期 或IV期乳腺癌。本研究显示，与III期乳腺癌相比，IV期患者显示出更差的OS和更高的BCSM。炎性乳腺癌是一种侵袭性疾病，因此炎性乳腺癌患者可选择姑息性治疗而不是积极的治疗方式，比如辅助化疗、手术和放疗。缺乏足够的治疗可能会导致生存率降低。
本研究最主要的缺陷是单中心和回顾性设置，使其难以推断其结果。小样本研究限制了研究显示显著的差异，同时可能产生偏倚。本研究中全身治疗不充分，我们的研究只包括手术和放疗，但是患者无论是接受辅助化疗和内分泌治疗，还是Her-2靶向治疗都是未知的。本研究中患者的随访有限。另外，我们没有关于腋窝手术方式的具体信息。
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论文作者:刘虔 伍乔
论文发表刊物:《健康世界》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/31
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