海洋石油总医院 天津 300452
摘要：感染性脑脓肿在临床较为常见，属于中枢神经系统感染性疾病的一种，有着极高的病死率，对于感染性脑脓肿患者而言，早期及时有效的诊断和正确的对症治疗是保证患者临床治疗有效性和良好预后的关键。但受到多种因素的影响，如诊断技术不到位、患者临床表现欠缺特异性以及脓肿数目、大小、位置不一等，使得临床对于部分感染性脑脓肿的诊出率较低，尤其在鉴别脑内高级别胶质瘤、非典型脑脓肿以及转移癌方面存在较大难度，及易造成误诊、漏诊，延误患者最佳治疗时机[1-2]。基于此，本文就感染性脑脓肿的疾病特点进行了分析，同时总结了现阶段我国对于感染性脑脓肿鉴别诊断的研究进展，并就疾病的相关治疗 方法进行了归纳，以期为我国医疗卫生事业的发展贡献绵薄之力。
关键词：感染性脑脓肿；治疗；诊断；研究进展
作为我国现目前最为常见的一种中枢神经系统感染性疾病，感染性脑脓肿的流行病学在近年来发生了较大变化，研究数据[3]显示，感染性脑脓肿患者中，耳源性脑脓肿患者比例明显下降，与此同时，血源性脑脓肿患者和隐源性脑脓肿患者的比例显著升高，相较于耳源性脑脓肿患者，血源性脑脓肿患者和隐源性脑脓肿患者的病史更长，且缺乏特异性的感染征象，因而临床诊断治疗难度较大。为此，有必要对脑脓肿进行重新认识、对脑脓肿的相关临床特征进行全面把握，只有这样，才能保证患者在第一时间得到确诊、确保患者得到及时有效的针对性治疗。在治疗方面，药物保守治疗、手术切除病灶以及穿刺抽脓引流是临床治疗感染性脑脓肿的常用方法，但手术效果具有较大不确定性，如何合理选择治疗方法和治疗时机是临床医师面临的重要问题，研究指出[4]，抗菌药物、手术时机、手术方式等选择是否合理将直接关系到最终治疗是否有效，为保证临床治疗有效性、降低患者死亡率，医生往往需综合考虑患者病情的轻重急缓、病灶分期、机体抵抗力等诸多因素，稍有不慎便可导致治疗失败，由此可见，对感染性脑脓肿的治疗方法和要点进行总结是十分有必要的。基于上述考虑，本文现就感染性脑脓肿诊断和治疗的进展作如下综述。
1.感染性脑脓肿病因学及病理分期
脑外伤后碎骨片或异物的存留是导致感染性脑脓肿的主要原因，在过去数十年，金黄色葡萄球菌感染是感染性脑脓肿的主要致病菌，但近年来感染性脑脓肿的病原学发生了较大变化，革兰阴性菌和厌氧菌感染造成的脑脓肿发病率逐年上升。
脑内任何部位均可发生脑脓肿，但以皮质与皮质下交界区最为常见，传统上临床习惯于将脑脓肿的病理演变过程分为急性化脓性脑炎期、化脓期以及包膜形成期三个阶段。但近年来，随着临床研究的逐渐深入，国外相关学者基于脑脓肿病理组织学特点对脑脓肿的病理演变过程进行了重新划分，该学者认为可依据发病时间的长短，将脑脓肿的病理演变过程分为早期脑炎期、晚期脑炎期、早期包膜形成期以及晚期包膜形成期四个阶段，不同阶段的脑脓肿有不同病理特点和临床表现，临床应对此有所把握。
2.感染性脑脓肿的影像学诊断
2.1常规影像学
传统上，临床习惯于使用常规MRI和CT对感染性脑脓肿进行诊断。一般情况下，典型的成熟期脑脓肿的CT平扫表现为形态不规则、境界不清的低密度区，进一步增强扫描后，环形强化；在MRI检查上，T1WI低信号、T2W1高信号是脓肿包膜的主要特征，进一步增强扫描后可见环形强化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆上述两种诊断方式具有较好的特异性，在检查的基础上同时结合患者具体的临床表现可较为准确的对脑脓肿进行鉴别和诊断，但不足在于难以区分脑内高级别胶质瘤和转移癌，容易导致误诊。
2.2 特殊影像学
近年来，随着我国MRI技术的进步和发展，磁共振弥散加权成像（DWI）、氢质子磁共振波谱成像（1H-MRSI）、磁共振灌注成像（PMRI）、磁共振弥散张量成像（DTI）以及磁共振磁敏感成像（SWI）等特殊影像学技术在临床得到广泛使用，相较于MRI和CT两种常规影像学技术，上述特殊影像学技术不仅有着更高的疾病诊出率和诊断准确率，同时还可进一步对脑内高级别胶质瘤和转移癌进行鉴别区分，为患者疾病的早期诊治提供有力证据[5]。
3.感染性脑脓肿的治疗
3.1抗菌药物治疗
在考虑患者是否适合接受抗菌药物治疗时，目前临床强调的选择侧重点存在较大差异，部分学者认为，若患者意识清楚、脓肿直径在30mm以下且无明显占位征，则可单独使用抗生素对其进行治疗；同时，也有相关学者认为，患者颅内压增高、病灶体积在1cm3以下且全身感染症状较轻是单独使用抗生素治疗的指征。笔者认为，药物治疗的疗效与脓肿大小、病程长短直接有关，尽管大多数抗菌药物均能在脓腔内达到有效的治疗浓度水平，但为保证治疗的有效性，建议病灶直径在20mm以下且处于脑炎初期的患者采取药物保守治疗；另外，对于存在明显手术禁忌证的患者，出于对患者治疗安全性的考虑，也应当采取药物保守治疗。
值得注意的是，抗菌药物选择是否合理不仅关系到患者临床治疗是否有效，同时还将直接影响到患者临床治疗安全性，在选择治疗药物时，应当综合考虑患者发病原因、机制以及病变部位，根据病原菌出现机率推测可能的致病菌，在经验性用药的基础上根据药敏试验结果动态调整抗菌药物。一般而言，链球菌和变形杆菌混合感染是耳源性脑脓肿的主要原因、金黄色葡萄球菌感染是外伤性脑脓肿的主要原因，对于此类患者首选青霉素类药物进行治疗。
3.2外科手术治疗
3.2.1脑脓肿穿刺引流术
脑脓肿穿刺引流术是随着立体定向技术的发展而出现的，发展至今已成为了现阶段临床治疗感染性脑脓肿的最主要方法之一，广泛应用于不能耐受开颅手术的患者的临床治疗之中。研究显示，脑脓肿穿刺引流术有着较高的安全性，能够治愈大部分脑脓肿，除了包膜形成期的脑脓肿以外，对于部分包膜未完全形成期的脑脓肿同样适用，具有安全、微创的特点，相较于手术切除病灶，患者并发症发生率和死亡率明显更低。但仍存在一定的不足和风险，由于脑脓肿患者到多病情进展快，若治疗过程中患者颅内压突然异常增高，则可能引发脑疝、脑室管膜炎等严重并发症。
3.2.2手术切除病灶
手术切除病灶是治疗感染性脑脓肿的一种最有效方式，可一次性清除所有感染组织和坏死组织，防止疾病复发。尽管相较于脑脓肿穿刺引流术，手术切除病灶治疗的风险更大，但对于脓肿位置表浅、位于非功能区以及脓肿壁较厚的患者而言，手术切除病灶仍是最理想的治疗方式。另外，笔者认为为进一步提升手术切除治疗的安全性和有效性，在术前和术后均应给予患者必要的抗菌药物治疗并配合局部抗菌药物冲洗脓腔，以有效预防感染。
参考文献：
[1]叶津池，周庆，王东进等.感染性心内膜炎合并中枢神经系统并发症的治疗决策及相关研究进展[J].医学美学美容（中旬刊），2015，（4）：768-769.
[2]何金超，夏成雨，傅先明等.脑脓肿的影像学诊断和治疗进展[J].山东医药，2015，（13）：104-106.
[3]刘逸凡，张宁，唐妮娜等.中枢神经系统奴卡菌感染诊治分析附一例鼻疽奴卡菌脑脓肿[J].现代生物医学进展，2016，16（33）：6452-6455，6480.
[4]周明华，林兴旺，胡振平等.脑脓肿患者的感染机制及影像学检查临床意义研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（7）：1550-1553.
[5]张玲.脑脓肿患者的精细护理有效性研究[J].中国医药指南，2016，14（24）：254-254，255.
论文作者:孟庆恒
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第22期
论文发表时间:2017/12/29
标签：脓肿论文; 感染性论文; 患者论文; 病灶论文; 手术论文; 包膜论文; 药物论文; 《中国误诊学杂志》2017年第22期论文;