【摘 要】目的：探讨亚甲蓝前哨淋巴结示踪活检在临床I、II期乳腺癌可行性、安全性及临床意义。方法：使用亚甲蓝对我院123例临床I、II期乳腺癌患者行前哨淋巴结示踪活检，找到蓝染淋巴结行术中冰冻病检。再行乳腺癌改良根治术或保乳手术，均常规清扫腋窝淋巴结，术后并对腋窝淋巴结行病理检查，统计术中冰冻检出乳腺癌发生转移的前哨淋巴结与术后病理检查腋窝淋巴结癌转移实际数量，应用统计学作分析比较。结果：123例患者中，有115例检出蓝染前哨淋巴结，8例未检出，共检出淋巴结275枚，平均2.39枚；经计算前哨淋巴结检出率为93.50%（115/123）、转移阳性率为44.38%（51/115）、灵敏度为92.73%（51/55）、假阴性率为7.27%（4/55）、假阳性率为0、准确率为90.24%（111/123）。SLNB和ALND效果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：蓝染示踪SLNB能准确的反映ALN状态，能有效的避免和减小腋窝清扫带来的创伤，具有很高的可行性、安全性和重要的临床意义，是一种经济、实用、值得推广应用的临床技术。
【关键词】乳腺癌；蓝染示踪；前哨淋巴结活检术；亚甲蓝
乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的7%-10%，其中女性约占乳腺癌总数的99%，男性仅占1%。近年来，乳腺癌发病率呈上升趋势，每年约4%-5%增长率严重影响女性患者的身心健康及生活质量［1］。腋窝淋巴结清扫术（ALND）对乳腺癌的治疗有着相当的疗效，但也存在着术后淋巴水肿、上肢活动障碍等并发症。前哨淋巴结活检术（SLNB）能有效的避免ALND带来的创伤［2］。为探讨SLNB的临床价值，本研究应用亚甲蓝对我院2009-2014年临床I、II期乳腺癌行前哨淋巴结示踪活检术。
1资料与方法
1.1一般资料 收集我院2009年1月至2014年12月内住院手术治疗的临床I、II期乳腺癌患者共123例，男性0例，女性123例；年龄23-78岁，平均年龄46.82±13.56岁；左乳59例，右乳64例，乳腺癌发生于外上象限66例，外下象限23例，内上象限20例，内下象限8例，乳头及乳晕区6例。
1.2方法 患者取仰卧位，患侧肢体外展90°至于支架上或固定于头架上以暴露手术切口，常规消毒铺巾；术前穿刺活检已确诊为乳腺癌患者于肿块的3、6、9、12点钟方向分别注射亚甲蓝试剂1-2ml；术前未确诊者先在局部麻醉下切除原发病灶，肿块经术中冰冻病理检查确诊为乳腺癌后，于乳晕区皮下注射亚甲蓝试剂1-2ml，淋巴导管清晰者可用小号留置针直接向淋巴导管内注射，等待结果约15min；取绕乳晕周围纵向梭型根治切口，以电刀游离皮瓣，依次切开皮下组织、筋膜，沿显影淋巴管道追踪，寻找蓝染淋巴结。前哨淋巴结（SLN）多位于腋窝第一水平，约20％的病例SIN或离背阔肌很近、或靠近腋静脉，或位于第二水平，或位于Rottor淋巴结附近，或在乳腺内。术中确定前哨淋巴结先要找到蓝染着色的淋巴管，再循着色的淋巴管找到着色的淋巴结，即前哨淋巴结（Sentinel lymph node，SLN）；标记后切除SLN送病检查看是否转移。再行乳腺癌改良根治术或保乳手术，均常规清扫腋窝淋巴结，术后并对腋窝淋巴结行病理检查。
1.3评价标准 采用美国路易斯维尔大学对SLNB的评价标准计算。
（1）检出率（成功率）=前哨淋巴结活检检出例数/总例数
（2）转移阳性率=前哨淋巴结转移阳性例数/前哨淋巴结检出例数
（3）灵敏度=前哨淋巴结转移阳性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数
（4）假阴性率=前哨淋巴结假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数
（5）准确率=（真阳性+真阴性例数）/总例数
1.4统计分析
利用SPSS17.0统计学软件包进行数据统计分析。计数统计采用χ2检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05有统计学差异，P≥0.05无统计学差异。
2结果
123例患者中，有115例检出蓝染前哨淋巴结，8例未检出淋巴结，共检出淋巴结275枚，其中1枚10例、2枚58例、3枚39例、4枚8例、5枚及以上者0例，平均2.39枚；115例中有51例检出前哨淋巴结发生肿瘤细胞转移，术后病理检查证实均有转移，未出现假阳性；64例前哨淋巴结未发现有肿瘤转移，术后病理检查证实其中60例为淋巴结转移阴性，另4例前哨淋巴结活检癌转移阴性，但病检证实有癌细胞转移。检出率为93.50%（115/123）、转移阳性率为44.38%（51/115）、灵敏度为92.73%（51/55）、假阴性率为7.27%（4/55）、假阳性率为0、准确率为90.24%（111/123）。
行χ2检验比较SLNB和行ALND效果，见图表1，可见，χ2=0.2799，P>0.05，差异无统计学意义，两者在临床上具有相同的效果。
图表1 SLNB与ALND检出结果比较
3讨论
前哨淋巴结（SLN）是一组特殊的区域淋巴结，是原发肿瘤发生腋窝淋巴结转移的第一批淋巴结，它是有效阻止肿瘤细胞扩散的屏障，最早于1977年由Cabanas提出。1993年，Krag首次将SLNB应用于乳腺癌的治疗中。传统的乳腺癌手术是按照乳腺癌的解剖学模式切除原发病灶及清扫引流区域淋巴结，因此ALND常被认为是乳腺癌标准手术方式的重要组成部分。ALND能有效的了解肿瘤转移情况，为术后辅助治疗提供重要的依据；提供一定的预后信息。但ALND手术创伤大、手术及麻醉时间长、术中出血多及损伤相应的神经，术后影响淋巴回流导致患侧肢体淋巴水肿、上肢麻木、活动受限等感觉、运动障碍、皮下积液、感染及皮瓣坏死，且淋巴结作为重要的免疫器官，ALND破坏ALN的屏障功能，使术后残留癌灶更容易发生远处转移［2］。目前，一般认为：SLNB阴性，可以不必进行ALND；SLNB有3枚或以上前哨淋巴结发生转移者，必须进行ALND。对于SLNB后发现微转移及1-2枚宏转移的患者尚有争议，但大多数观点认为：在术后进行放化疗的前提下，也可以用SLNB取代ALND［3］。可见，前哨淋巴结活检术能有效避免腋窝淋巴结清扫带来的并发症。
SLNB适应症有：（1）临床分期I、Ⅱa期；（2）单发病灶；（3）临床ALN阴性，局部无皮肤广泛浸润；（4）术前未接受放化疗；（5）患者同意行SLNB；（6）对示踪剂不过敏；（7）老年、肥胖、男性患者。SLNB禁忌症有：（1）ALN转移阳性或皮肤局部浸润；（2）影像学证实有远处转移；（3）已行放疗或化疗；（4）炎性乳癌；（5）对示踪剂过敏；（7）患者拒绝行SLNB；（8）妊娠期或哺乳期［4］。
目前，SLNB主要有三种方法：核素法、染料法、两者联合法。核素法耗时长，操作复杂且需要昂贵的设备，故在我国开展较少。亚甲蓝具有脂溶性和嗜酸性，可与细胞内的核酸物质紧密结合，形成稳定结构，显色时间长，有利于术中解剖寻找SLN，且亚甲蓝试剂来源丰富、价格低廉、毒副作用小、安全性高，因此本研究中选用亚甲蓝进行SLNB，SLNB结果为检出率为93.50%、灵敏度为92.73%、假阴性率为7.27%、假阳性率为0、准确率为90.24%。检出率和假阴性率是衡量前哨淋巴结活检术的两个重要指标。年龄、体重、“跳跃”转移、肿瘤大小、位置、操作者熟练程度等因素可能是影响本研究检出率和假阴性率结果的原因。
综上所述，蓝染示踪SLNB能准确的反映ALN状态，能有效的避免和减小腋窝清扫带来的创伤，具有很高的可行性、安全性和重要的临床意义，是一种经济、实用、值得推广应用的临床技术。
参考文献：
［1］黄哲宙，陈万青，吴春晓等.中国女性乳腺癌的发病和死亡现状：全国32个肿登记点20瘤03-2007年资料分析报告［Ｊ］．肿瘤，2012，32（6）：435-439.
［2］Morris T，Wetzig N，Sinclair S，et al. Evaluation of implementation of sentinel node biopsy in Australia ［J］． ANZ J Surg，2012，82（7 /8）：541-547.
［3］中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015 版）［J］． 中国癌症杂志，2015，25（9）：692-754.
［4］张晨光. 前哨淋巴结活检术在早期乳腺癌中的应用［J］. 新疆医科大学学报，2010，33（6）：722-724.
论文作者:张宏荣1,喻莉1,李庄2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/4
标签：淋巴结论文; 前哨论文; 乳腺癌论文; 检出论文; 腋窝论文; 例数论文; 阴性论文; 《航空军医》2017年第5期论文;