（南通大学附属南通第三医院 泌尿外科 226006）
摘要：目的 探讨超声联合气压弹道碎石术治疗肾脏、输尿管上段及膀胱结石的临床疗效。方法 回顾分析我院2012年12 月～2016 年05月使用超声联合气压弹道碎石清石术治疗肾脏、输尿管上段及膀胱结石 30 例。结果 肾脏结石患者15 例，输尿管上段结石患者 3 例，肾结石合并输尿管结石 2 例，膀胱结石患者 7 例。肾及输尿管上段结石患者23例成功建立F22经皮肾通道，1例通道丢失。一期碎石 26 例，无中转开放手术者，一次结石清除率为 83.87 %（26/31例次），手术时间（手术开始至麻醉结束）上尿路 40 - 310分钟，平均157.7分钟；下尿路20- 240分钟，平均113.6分钟，术中均无严重并发症发生。术后5例明显肾脏出血，其中一例行肾动脉栓塞术止血，其他4例经保守治疗成功。随访1～12个月，1例输尿管上段结石患者出现输尿管狭窄伴感染，其余均无严重并发症发生。结论 超声联合气压弹道碎石清石术可有效治疗肾、输尿管上段及膀胱结石，手术时间短，结石清除率高，患者恢复快，并发症少。
关键词：肾结石；输尿管上段结石；膀胱结石；超声联合气压弹道碎石清石术
Abstract Objective：To discuss the clinical effect of combining pneumatic and ultrasonic in lithotomy for treatment of renal and upper ureteral calculi．M ethod：Clinical data of 30 patients treated by combining pneumatic and ultrasonic from Dec．2012 to May．2013 were analyzed retrospective1y． Result：19 cases were renal calculi，and 3 cases were upper ureteral calculi，and 2 cases were renal and upper ureteral calculi，and 6 cases were vesical calculi. The percutaneous renal access was successfully established in 23 patients with upper urinary tract calculi，and 1case failed．No case were transited open surgery．Phase I lithotripsy was performed for 26 patients．The clearance rate of calculi in phase 1 was 60（18／30）. Average time required for entire procedure（from the beginning of operate to the waking up after anesthesia）was 157.7（range，40-130）min for upper urinary tract calculi，and 113.6（range，20-240）min for vesical calculi.There was no severe complications during the period of entire procedure.5 case had heavy postoperative hemorrhage and 1case was treated with interventional embolization，and others was cured with conservative treatment.No severe complications were noticed during the postoperative follow-up period of 1-12 months．Conclusion：PCNL combined with pneumatic and ultrasound lithotripsy can obviously improve the efficacy of stone clearance for renal and upper ureteral and vesical calculi，and has a perfect prospect for clinical application．
Key words：combining pneumatic and ultrasonic；renal calculi；upper ureteral calculi；vesical calculi；lithotomy
尿石症是泌尿系统常见疾病之一。20世纪后期以来，尿石症的治疗方法取得了突破性进展，有多种微创的方法可供选择，只有少数病人还需传统手术。自20世纪50年代苏联学者利用高压放电产生冲击波以击碎膀胱结石以来，多种腔内碎石能量系统逐渐应用与临床[1]。超声联合气压弹道碎石清石系统，是将超声碎石、气压弹道碎石和负压吸引系统相结合，能在粉碎结石的同时将小结石及结石碎屑有效地清除，效率极高，且并不明显增加并发症[2][3]。我院自2012年12月～2016年05月采用该系统治疗肾脏、输尿管上段及膀胱结石患者30例，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料
本组 30 例，上尿路结石患者年龄26～69岁，平均49.1岁，其中男 18例，女 5例。膀胱结石患者全为男性，年龄38～73岁，平均58.8岁。上尿路结石长径 1.5～4.4cm，平均2.3cm。单发1例，多发22例，左侧12例，右侧 9例，双侧2例，肾结石 18例，输尿管上段3例。肾结石合并输尿管结石2例。膀胱结石 7 例，1.0～4.5cm，平均2.4cm。单发4 例，多发3例。轻度肾积水 7 例，中重度肾积水 16 例。入院时尿培养阳性者1例。肾功能肌酐升高者 3 例。上尿路结石病人行泌尿系CT平扫+增强+重建检查，以明确结石具体情况、肾积水情况及周围情况。膀胱结石病人行泌尿系B超及KUB平片检查一了解结石大小、数目，并行术前相关检查，评估心肺功能，有高血压、糖尿病、冠心病及其它合并症者，先行治疗调节至可耐受手术状态，以保证手术安全。
1．2 手术方法
对于肾脏及输尿管上段结石病人，采用经皮肾途径。均采用气管插管全身麻醉。先取截石位，行输尿管镜或膀胱镜检查，在导丝引导下，于患侧置入F5输尿管导管至肾盂或输尿管结石下方，便于注入造影剂行X线引导下穿刺造瘘，或行低压滴注，造成人工肾积水，利于B超引导下行穿刺造瘘。输尿管导管同时也可阻止术中碎石下移。留置F16双腔尿管并与输尿管导管固定在一起。再改俯卧位，腹部垫高。选择穿刺部位，范围为肩胛下角线与腋后线之间，11肋下或12肋缘下与髂嵴之间相交区域。在X线或B超引导下，穿刺背侧目标肾盏。斑马导丝或金属导丝引导下，使用筋膜扩张器逐渐扩张，置入F18剥皮鞘。先置入输尿管镜，确认在肾盂或肾盏后，退出镜体，继续扩张至F22，置入F21.8肾镜，找到结石。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆开通超声联合气压弹道碎石清石系统（国产），将气压弹道频率设定为 Hz，输出能量设为 100；超声能量设为7O％，超声占空比设为7O。所有病人均使用超声联合气压弹道碎石清石系统，对大部分结石行超声碎石清石，对于少数质地较硬且体积较大者，交替使用气压弹道和超声系统，先用气压弹道将结石击碎成小块，再行超声碎石清石，部分结石嵌入肾盂或输尿管壁或粘连较紧密者，可联合钬激光碎石。结石清除完毕后，顺行置入F6或F7双J管，留置F18肾造瘘管，视情况予以夹闭，根据出血情况打开或再次夹闭。术后5天左右，若情况稳定，予复查KUB平片，提示无较大结石残留后拔除肾造瘘管。若有较大残余结石，或较多较小结石，位于下盏估计排石困难者，则行Ⅱ期经皮肾镜碎石取石术处理，<1.0cm残留结石可辅以术后ESWL治疗，术后1个月左右膀胱镜下拔除双J管。
对于膀胱结石患者，采用经尿道途径。采用腰麻，置入肾镜，探查膀胱，找到结石，开通超声联合气压弹道碎石清石系统（国产），将气压弹道频率设定为 Hz，输出能量设为 100；超声能量设为7O％，超声占空比设为7O。所有病人均使用超声联合气压弹道碎石清石系统，对大部分结石行超声碎石清石，对于少数质地较硬且体积较大者，交替使用气压弹道和超声系统，先用气压弹道将结石击碎成小块，再行超声碎石清石。术毕留置尿管。
2 结果
24例肾及输尿管上段结石病人中，23例成功建立经皮肾F22通道，均为单通道，另有1例通道丢失。无中转开放手术者，Ⅰ期碎石19例，I期结石清除率为 79.2% （19/24）。手术时间（手术开始至麻醉结束）上尿路 40- 310分钟，平均157.7分钟，术前术后最低血红蛋白差值 3- 53 g/L 平均 22 g/L。术后有发热者 17 例，体温最高者达 39 ℃，其中 1 例血、尿培养阳性，所有发热患者经抗感染治疗后均及时控制。术前肾功能肌酐高 3 例，术后均有不同程度的改善。所有病例术中未输血，术后输血 2 例。1例病人碎石开始不久出血较多，及时终止手术，拟二期碎石，因血小板严重降低，输注血小板时发生急性肺损伤，后经积极抢救后治愈，后未再碎石。1例病人通道建立失败，且出血较多，及时终止手术，术后反复出血，行超选择性肾动脉栓塞术治疗后出血停止，后患者自动出院未再碎石。1例胸腔较多积液，保守治疗后治愈。迟发性出血5例，4例经保守治疗后出血停止，1例行选择性肾动脉栓塞术。本组患者未出现败血症、腹腔脏器损伤等严重手术并发症。所有患者随访3～36个月，均无并发症发生。
所有膀胱结石病人，均一次碎石成功，结石清除率100%，手术时间（手术开始至麻醉结束）20- 240分钟，平均113.6分钟，1例因合并输尿管结石，且术前有感染，术后出现发热，经积极抗感染后感染控制。1例患者结石直径5cm，质硬，圆形，术中肾镜镜头出现损害模糊，膀胱有少许渗血影响视野，至手术时间长达240分钟。本组所有病人均无大出血、严重感染及腹腔脏器损伤。所有患者随访3～ 36个月，均无并发症发生。
3 讨论
传统气压弹道碎石时间快，但击碎的结石需另行冲出，碎石会用时较长，另击碎的结石会被冲至其它肾盏，需另行寻找，且气压弹道击打结石时，结石的震动幅度较大，对粘膜造成一定损伤，易引起渗血或出血，影响视野。单用超声碎石，能同时将结石颗粒吸出，但用时较长，尤其是对较大的结石，效率更低[4][5]。超声联合气压弹道碎石清石系统将二者有机地结合起来，尤其对较大较硬的结石，先用气压弹道将结石击打成小块，再用超声进行碎石，同时将结石颗粒吸出，从而提高碎石清石效率[6]。由于超声探针直径较粗，故我们采用F21.8 Wolf肾镜及F22穿刺通道，既能方便碎石清石，也保证了流出道的通畅，避免了术中肾盂高压。较传统气压弹道碎石或钬激光碎石时间明显变短。不过，大通道碎石理论上有增加大出血危险，故术中需格外小心。
随着更多微创器械、腔镜的出现及各种碎石能量系统的应用，肾脏、输尿管上段结石主要通过经皮肾途径碎石，其第一步是建立理想的通道，即经皮肾穿刺造瘘术，这一步至关重要[7]。建立经皮肾通道必须在相关影像学设备引导下定位。目前常用的两种引导设备为C臂X线机和B超。C臂X线机透视下引导穿刺比较直观，定位较准确，能清楚显示扩张器进入深度，有效预防肾脏对穿，本法容易学习、掌握，适于各种水平的手术者，初学者尤宜选用此法。对于一些特殊、复杂病例，如积水较小、合并肾盏颈狭窄、马蹄肾、肾盏憩室等，注入造影剂后，能使各肾盏充分显示形态，利于建立最理想通道[8]。其缺点是反复挪动C臂X线机比较麻烦，增加工作量，术者及病人会被X线照射。B超引导下肾穿刺造瘘，不需反复挪动大型机器，减少工作量，能比较清楚地显示肾集合系统积水情况、肾实质的厚度、穿刺的方向、深度等，还能显示穿刺通过的结构、毗邻脏器的情况，有效避免对其它脏器的损伤。预防其缺点是操作者要求具备一定的B超水平，不能清楚的显示监视扩张器进入的深度，不能有效预防肾脏对穿。不太适合初学者。二者各有利弊，临床中可以根据情况单独使用，必要时也可联合应用[9]。我们的体会：穿刺通道最好选择背侧组肾盏，扩张时必须做到“宁浅勿深”[10]，穿刺引导设备的选择取决于术者的喜好、对定位方式的熟练程度等，通道的成功建立取决于良好的穿刺位置及角度、精确的扩张、对肾脏解剖结构的熟练掌握和结石分布的准确判断。
膀胱结石常规行气压弹道碎石或钬激光碎石，需另行冲吸出碎石屑，效率不高，超声联合气压弹道碎石清石系统能较快地碎石清石，提高碎石效率。我们的体会对于体积太大（直径>5-6cm，类圆形）、太硬的膀胱结石，行开放取石可能对病人创伤更小、对器械磨损更小。
综上，超声联合气压弹道碎石清石术是治疗肾、输尿管上段结石，以及膀胱结石的有效方法之一，较钬激光碎石或单独气压弹道碎石具有更短的手术时间、更高的清石效率，并不明显增加并发症，值得临床推广。
参考文献
[1]吴阶平 吴阶平泌尿外科学[M]. 第二版. 济南：山东科技出版社，2004：715，801.
[2]Hofmann R，Olbert P，W eber J，et a1．Clinical experience with a new ultrasonic and LithoClast combinationfor percutaneous litholapaxy [J]．BJU，2002，90（1）：16-19.
[3]Lowe G，Knudsen B E．Ultrasonic，pneumatic and combination intracorporeal lithotripsy for percutaneous nephrolithotomy[J]．J Endourol，2009，23（10）：1663-1668．
[4]辛军，郑少斌．微创治疗上尿路结石进展[J]．中国微创外科杂志，2006，6（12）：996~98．
[5]Chen L，Xu QQ，Li JX，et a1．Systemic inflammatory response syndrome after percutan eous nephrolithotomy：An assessment of risk factors [J]．Int J Uml，2008，15：1025-1028．
[6]Pietrow PK，Auge BK，Zhong P，et a1．Clinical efficacy of acombination pneumatic and ultrasonic lithtrite [J]．J Urol，2003，169（4）：1247-1249．
[7]Knoll T，Wendt-Nordahl G，Alken P．Clinical value of percutaneous nephrolithotomy [J] ．Urologe A，2005，44（3）：299-306．
[8]袁坚．x线透视引导是经皮肾镜取石术的主要引导方式[J] ．中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：660．
[9]Skolarikos A，Alivizatos G，Papatsoris A，et a1．UItrasound-guided percutaneous nephros tomy performed by urologists：10-year experience [J]．Urology，2006，68（3）：495-499．
[9]夏术阶．微创泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2006：89-92．
论文作者:刘先艮,谈树宾,徐钱,朱慧,于峰,杨帆
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/30
标签：结石论文; 碎石论文; 弹道论文; 输尿管论文; 超声论文; 气压论文; 膀胱论文; 《航空军医》2017年第15期论文;