1.泰安市中心医院，山东泰安271000
2.山东医药技师学院，山东泰安271000
摘要：目的：探讨ERCP下胆总管支架置入术临床应用中的护理配合。方法:回顾泰安市中心医院自2016年1月至2016年10月行56例ERCP胆总管支架置入术前、术后护理及术中配合。结果：56例ERCP胆总管支架全部置入成功，术中操作顺利，无不良反应。结论:术前访视全面细致的准备，有效解除患者及家属的恐惧心理和思想顾虑；术中医护默契配合，巧妙地运用导丝技术确保支架顺利置入；术后精心护理是手术成功的重要保障。
关键词：胆总管支架；手术配合；护理；内镜
Abstract Objective:To explore the nursing cooperation in the clinical application of ERCP in the treatment of common bile duct stenting.Methods:Fifty-six cases of ERCP choledochus stent were performed before and after the operation.The nursing and intraoperative cooperation were performed between January 2016 and October 2016 in Tai'an Central Hospital.Results:All the ERCP choledochus stents were succe-ssfully implanted.The operation was smooth and no adverse reaction was found.Conclusion:The preoperative visit is comprehensive and meticulous preparation,effectively relieve the fear of patients and their family members and their mental worries.In the operation,the doctors and nurses cooperate with each other and skillfully use the guide wire technique to ensure the smooth placement of the important protection.
Key words：Common bile duct stent;Surgical coordination;Nursing;Endoscopy
经内镜逆行胰胆管造影胆管放置胆道支架是治疗梗阻性黄疸的一种有效方法，可迅速缓解患者的黄疸症状、减轻痛苦、延长寿命、提高患者的生活质量。具有损伤小、并发症少、定位准确、操作相对简单等优点[1]。泰安市中心医院自2016年1月至2016年10月行56例ERCP内镜下胆管放置内支架取得了满意的效果，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组共56例，男39例，女17例；年龄36～80岁，56例病人均在ERCP检查诊断后行治疗性ERCP。其中胆总管结石35例，胆囊结石合并胆总管结石10例，胰腺炎8例，胰头癌3例。
1.2结果
本组56例病人经ERCP检查均明确诊断，全部行治疗性ERCP。56例病人经过内镜下乳头肌切开取石术、鼻胆及鼻胰管引流术、胆胰腺管内支架置入及胆总管狭窄扩张术等方法治疗。其中50例无任何并发症痊愈出院，主要并发症为高淀粉酶血症4例、急性胰腺炎2例、所有有并发症病人均在诊断明确后予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、改善胰腺微循环、抗炎、肠外营养治疗，部分给予胃肠减压、有并发症的病人因观察及时、抢救护理得当也痊愈出院。
2.护理
2.1术前准备
病人均按外科手术前基本要求检查血尿淀粉酶、血常规、凝血功能、肝肾功能，充分评估病人的心肺功能，了解有无ERCP操作禁忌证。对高血压、冠心病、肺气肿等心肺疾病者分析ERCP治疗的可行性；对有严重心肺肾功能障碍、凝血功能障碍者积极予以纠正，再考虑行ERCP取石治疗。
2.1.1心理护理
由于部分高龄病人多有不同程度的听力、视力、记忆力减退，同时伴有多种重要脏器疾病，加之缺乏ERCP治疗相关知识，因而大多数病人有恐惧、紧张心理。术前给病人介绍ERCP取石术的优点、目的和方法及术中配合要点、术后注意事项，以取得病人的信任，消除病人的恐惧心理，使病人树立信心，以良好的心态配合治疗[2]。
2.1.2病人准备
术前禁食8h、禁饮4h。因病人年龄大，自身各器官功能衰退，伴随着自身的基础疾病如高血压、冠心病等，无疑会增加手术的难度和影响手术的成功率[3]。考虑部分病人心肺功能差，难以耐受全身麻醉，所以首选在局部麻醉下操作。病人入手术室后于术前15min口服达克罗宁局部麻醉去泡剂，遵医嘱肌肉注射山莨菪碱５mg抑制胃肠蠕动，减少腺体分泌，肌肉注射哌替啶0.1mg局部麻醉镇痛、镇静。协助病人取俯卧位头偏向右侧，由于高龄病人多伴有肺部疾病，俯卧位限制了病人呼吸活动，因此在病人右肩下垫一小枕以利于呼吸，病人口侧放一污物袋，防止病人口水、胆汁污染病人衣服。再在病人小腿下垫一小枕，防止脚尖受压，约束带固定小腿和腰部防止病人跌落。在病人小腿部贴好电极板，避开瘢痕和毛发多的部位，调节好电刀功率。
2.2术中护理
2.2.1术中配合
协助病人放好大孔牙垫，术者将内镜插入十二指肠降段乳头开口处，如发现病人合并乳头旁憩室时，护士的操作配合应该更加小心谨慎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆首先术者要准确判断憩室与乳头的关系、憩室的大小、深浅、状态、憩室可能导致的胰胆管移位的方向等，拟定下一步采取措施及如何配合；其次避免盲目插管，尽可能使用导丝协助插管，斑马导丝引导下插管更为顺利和安全[4]。在插管的过程中动作要轻柔，用力均匀，切忌粗暴，如遇有阻力时不能强行通过，可进行点插、捻插及调整切开刀的角度等插入胆道。对困难插管者可使用针状切开刀，成功插管后护士先抽吸胆管内的胆汁，以避免注入造影剂后因胆管内压力过大引起病人疼痛及并发症的发生。接着把切开刀退出胆管进行排气，然后再置入胆管，在X线透视下缓慢注入造影剂，使胆管显影，根据胆管显影的形状，结石的大小、数量、位置等再进行乳头括约肌的切开。由于憩室部位肠壁薄弱，切开过大或者有偏差，可致穿孔、大出血等并发症的发生，因此在行EST时护士应与术者配合默契，刀弓张弛适宜，避免产生拉链式切开，切开点通常选择在11点方向。切开时应遵循“先快后慢，先切后凝”的原则，即开始时切开速度略快，采用切割电流，在切到顶端时应小心，并采用电凝电流。术中如有少量渗血可先行ERCP取石，再用去甲肾上腺素盐水喷洒止血或黏膜下止血。老年病人结石有多发且过大的特点，对于切口小而结石大的情况下，可以选择相应直径的柱状气囊扩张乳头。在使用柱状气囊时护士操作要轻柔，气囊注入造影剂时要匀速进行，压力从低到高，循序渐进，使乳头开口处张力有一定的适应过程，一旦压力突然过大，可引起乳头撕裂、肿胀而发生出血和胆胰管炎[5]。
2.2.2术中护理
准备好气管插管及心肺复苏的设备、药品。协助患者摆好体位，取左侧卧位，行心电、血压及氧饱和度监护，必要时请专科医师术中监护，确保患者术中安全[6]。固定好内镜、吸氧面罩，接好氧气管道，调好氧流量，交代患者通过“鼻吸气、嘴哈气”的方式呼吸。严密观察面色、生命体征，一旦发生氧饱和度低或休克时，及时采取措施，积极纠正低氧血症和休克。
2.3术后护理
2.3.1一般护理
术后护送病人回病房卧床休息，一般病人禁食8～12h，鼻胆管引流者一般禁食24h，若测定血淀粉酶升高、严重感染及术中出血较多的病人，根据病情延长禁食时间，由流质、半流质渐转为普食。详细记录术后病人症状、体征，监测体温、脉搏、呼吸、血压及尿量的变化，发现异常情况及时向主管医师汇报。鼻胆管引流者应妥善固定引流管，体内外引流管长度保持适宜，勿随意牵拉以防引流管脱出，准确记录引流量及引流胆汁的性状。胆汁引流量>300mL说明引流管通畅，<100mL或突然中断可能出现引流管堵塞，应及时向主管医师汇报，可给予生理盐水冲洗，冲洗液内可加入适量抗生素，每日更换负压吸引球，操作过程保持无菌以防增加感染的机会。由于引流管的刺激及引流液的丢失，还应注意加强口腔和鼻腔护理，补充能量，维持水电解质平衡，增强病人的抵抗力。
2.3.2并发症观察护理
（1）急性胰腺炎的观察与护理：急性胰腺炎的发生可能由于反复多次插管、造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致，故术后3h及术后24h应查血淀粉酶。若血淀粉酶升高，上腹痛，伴有恶心呕吐，应立即报告医生。
（2）急性胆管炎的观察及护理：急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大、残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致。它主要表现发病急、术后12h内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，重者出现中毒性休克。
（3）出血的观察与护理：文献报道，乳头切开的出血发生率为21.5％，发生原因通常为切开过大、电凝时间长或切口及乳头部血管变异。出血量少者可自行止血，如发现病人黑便、呕吐咖啡样胃内容物、面色苍白、四肢发冷、血压下降等情况提示有内出血，应立即通知医生，快速补充血容量，静脉应用止血药物及生长抑素。失血量大、有休克倾向的病人，需及时与外科联系准备手术。
（4）穿孔的观察及护理：穿孔的发生率约为误、失控切开等造成。临床表现是早期出现上腹痛，持续性加重，可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可先选择保守治疗，禁食，持续胃肠减压，应用抗生素，同时行鼻胆引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情化，若症状加重保守治疗失败，应进行外科手术治疗。
3.结果
56例患者均置入成功，术中未出现恶心、呕吐、误吸等不良反应，检查结束后患者均感觉舒适满意。其中6例为二次置管，成功率100%，术后患者黄疸明显减退，并发高淀粉酶血症4例，急性胰
腺炎2例，经治疗3d后，症状改善。
4.讨论
经内镜胆道金属支架引流术已成为不能或不愿手术治疗的恶性胆管梗阻患者的首选治疗措施[7]，可以提高晚期肿瘤患者的生活质量、延长生存时间。在操作中肿瘤患者往往十二指肠乳头结构破坏，胆管梗阻，插管比较困难，特别要求护士必须熟悉解剖结构、支架的原理及手术操作等每一环节并与医生默契配合，应用斑马或超滑导丝前端反复试插或点插，顺利通过狭窄段是胆总管支架成功放置的关键。护士在多次交换各种导管时保持导丝在最佳位置，是胆总管支架成功放置的保障。术中使用内镜专用面罩，使内镜检查与加压给氧同步，避免了检查过程中低氧血症的发生，大大提高了检查的安全性[8]。术前访视全面细致的准备，有效解除患者及家属的恐惧心理和思想顾虑，保持良好的心态积极配合；术中麻醉师、操作医生、护士密切配合，使患者在安静状态下为医生操作提供良好的条件，更加集中精力，确保支架顺利置入；术后加强并发症的观察与精心护理，重视饮食指导、心理护理，树立战胜疾病的信心。总之，积极有效的护理是提高手术成功率和减少并发症的重要保障。
参考文献：
[1]刘鹏飞.内镜下胆道支架置入治疗恶性胆道梗阻32例临床分析[J].中华全科医学，2011，9（1）：25-26．
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[8]高宝来，余剑波．内镜面罩在无痛ERCP中的应用[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）:60-61．
论文作者:张伟慧,张俊玲,任滨
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/17
标签：病人论文; 胆管论文; 支架论文; 乳头论文; 总管论文; 术后论文; 患者论文; 《医师在线》2016年12月上第23期论文;