河南科技大学附属黄河医院 河南三门峡 472000
【摘 要】目的：改变现在的穿刺方法，探索一种全新的穿刺流程，来减少内瘘动脉瘤发生发展，延长内瘘使用寿命。方法：在影像科支持下，为全部内瘘患者行血管彩超检查，筛查出动脉瘤患者并测量瘤体上下及左右径值。在医生协助下绘制血管走向图，标注可穿刺血管走向及穿刺点，护士将每次穿刺点写于透析记录单上，每次穿刺前查看血管走向图及上次透析记录单，评估患者后确定穿刺点。每季度责任护士查看分管患者有无新增动脉瘤，并对原有动脉瘤患者瘤体进行测量、评价。结果：经过近2年的运行，每季度查看更换穿刺点后，无新增动脉瘤患者，同时对原有动脉瘤患者瘤体进行测量、记录、比较，验证动脉瘤有无新发或发展。6名患者瘤体缩小，平均缩小0.5cm。其余患者均与第一次测量值一致。 结论：优化动静脉内瘘穿刺流程可在一定程度上预防患者内瘘动脉瘤的发生与发展。
【关键词】穿刺流程；穿刺点；内瘘动脉瘤
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1764-8999（2015）7-0740-01
维持性血液透析病人都要建立永久性血管通路，动静脉内瘘的建立一般作为首选。在每次透析前都要进行内瘘的穿刺，一直以来透析室都选择穿刺成功率较高的反复局域定点穿刺，即在一个穿刺点及其周围反复扎针。其缺点是穿刺点周围皮肤反复破坏，愈合时间短，极易瘢痕化，容易形成假性动脉瘤，内瘘使用寿命短。动脉瘤是动静脉内瘘常见的并发症，易引起血栓形成，继发感染，严重扩张时可增加患者回心血量，增加心脏负担，影响心功能，甚至动脉瘤破裂大出血而危及生命。故而防治动脉瘤的形成，对保证血液透析的效果、维持透析患者的远期生存有极为重要的意义[1]。因而我们扩大穿刺范围，根据患者血管彩超显示，绘制血管走向图，贴于病历封面。在图上标记不同穿刺点，并在每次透析记录单上注明每次扎针穿刺点，每次扎针时查看血管走向图及上次透析记录单，评估患者后确定更换的新穿刺点，以延长旧穿刺点的愈合，减轻瘢痕，减少血管硬化，防止动脉瘤的发生和发展，从而延长内瘘使寿命。
自2013年1月起,我院尝试优化动静脉内瘘穿刺流程，取得了显著效果,现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月，血液净化室与影像科医生共同为所有86位內瘘患者做血管彩超检查，明确血管存在的问题，彩超共筛查出动脉瘤31人，1人因精神异常，家属担心患者不配合放弃更换穿刺点。我们将30名动脉瘤患者名单列出，建立档案，测量瘤体的上下及左右径。
1.2方法：绘制患者血管走向图→确定动静脉内瘘穿刺点→专业护士评估→实施→效果验证
1.2.1 评估患者：对每一位患者内瘘进行评估，在医生协助下绘制患者血管走向图，标注可选择的穿刺点。筛查出疑难内瘘，科内举行护理会诊，由护士长主持，全体护士参与，列出该患者穿刺注意事项，并在实施中不断总结经验。
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1.2.2 建立档案：将30名已筛查出动脉瘤的患者名单列出，测量瘤体的上下及左右径，每季度责任护士查看分管患者有无新增或转入动脉瘤者，并对原有动脉瘤患者瘤体进行测量、记录。
1.2.3 穿刺方法：(1)选择穿刺点：动脉穿刺点距吻合口的距离至少要在2cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺；静脉穿刺点距动脉穿刺点至少要间隔8cm以上，针尖朝向心方向处穿刺；动脉与静脉避免在一条血管上穿刺。现在多位学者发现，长期透析的患者，若其内瘘血管条件好，采取动脉端向心方向穿刺动静脉内瘘进行血液透析可以避免血液重复循环发生，达到充分性，提高护士穿刺成功率，减少了并发症。由于血流的冲击作用，长期逆穿使内瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘口之间，易形成动脉瘤，动脉瘤内又易形成血栓，使血流减少或血管闭塞[2-3]。
（2）内瘘的穿刺部位轮流更换，采取阶梯式穿刺法，该穿刺法的穿刺点均匀分布在血管上，使整个血管均轻度扩张，不易产生狭窄。有学者研究采用40°角穿刺进针能较少患者疼痛，提高一次穿刺成功率，减少血管硬化、内漏堵塞、假性动脉瘤等内瘘并发症的发生，有保护内瘘和延长内瘘使用寿命的作用[4]。
1.2.4 效果验证：每次在扎针前查看患者血管走向图并对上次的穿刺点评估：是否动静脉穿刺在一条血管上，有无内瘘不良表现，确定本次穿刺点，穿刺成功后记录在透析记录单相应栏目。每季度责任护士与该课题负责人共同查看患者及档案记录，验证动脉瘤有无新发或发展。
2 结果
两年来，本院血液净化室新增动静脉內瘘透析患者35人，采用优化动静脉内瘘穿刺流程取代以往的定点穿刺后，均无新发动脉瘤者。查看已存在动脉瘤的30名患者中6名患者瘤体缩小，平均缩小0.5cm。其余患者均与第一次测量值一致。可见优化动静脉内瘘穿刺流程可在一定程度上预防患者内瘘动脉瘤的发生与发展。
3 讨论
国内外有许多对动静脉内瘘绳梯式穿刺和定点穿刺方法的比较，前者明显优于后者，但由于病人血管条件及护士穿刺技术的限制，在许多医院动静脉内瘘绳梯式穿刺仍未推广导致假性动脉瘤形成率较高。
通过血管彩超检查，明确血管存在的问题，如附壁血栓、局部血管狭窄及动脉瘤等。在医生协助下绘制患者血管走向图，标注可选择的穿刺点及个体化的注意事项。通过加强内瘘穿刺管理工作，优化流程不仅提高了穿刺的成功率，还可以延长内瘘使用寿命，减轻病人的痛苦及压力。达到护患双方相互促进、相互理解，主动护理和主动参与相结合的良性循环，从而提高了患者的生活质量及对护理工作的满意度。
参考文献：
[1] 徐霞．动静脉内瘘动脉瘤形成的原因及护理对策［J］．中华全科医学杂志．2010：11（8）1444-1445.
[2] 李素萍，刘海清，侯春霞，等.内瘘动脉段不同穿刺方法对假性动脉瘤形成的影响［J］.现代中西医结合杂志，2005，,14（19）：2623—2623.
[3] 王雪梅，邢淑巧，牛兆青.向心方向穿刺动静脉内瘘对再循环率及透析充分性的影响［J］.护理研究，2009，23（2）：342-343.
[4] 黄玲.对维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺技术的改良［J］.医学文选，2004，23（3）：268-270.
作者简介：
张利霞，女，（1972-），本科，副主任护师。
论文作者:张利霞,彭翠云,赵菁,王园园
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
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