（中国中铁中心阜阳医院 安徽阜阳 236000）
【摘要】 目的：探讨有限切开复位植骨克氏针固定结合单边腕关节外固定架治疗治疗AO C3型桡骨远端骨折的疗效。方法：选择我院收治额23例（25肢）AO C3型桡骨远端骨折患者，采用小切口切开复位植骨克氏针固定结合单边腕关节外固定，观察骨折均获得愈合及满意率。结果：所有患者骨折均获得愈合，平均愈合时间为6.98周。Jakim评分为优8 例9肢，良11例12肢，可4例，优良率为84％。患者对手术的主观满意度为1级8 肢，2级11肢，3级3肢，4级3肢，总满意率为88％。本组并发症发生率为17.39％。结论：有限切开复位植骨克氏针固定结合单边腕关节外固定架治疗AO C3型桡骨远端骨折操作简单，愈合效果好，并发症少，疗效满意。
【关键词】 有限切开复位植骨克氏针固定；单边腕关节外固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）13-0106-02
桡骨远端骨折是常见的损伤，约占所有骨折的1/6，在治疗这类骨折过程中，发现桡骨远端AO C3型骨折因骨折粉碎程度较重，切开复位钢板内固定往往面临骨块细小螺钉不能有效把持，关节面受损严重，骨质缺损，缺少支撑，无法给予固定等难题，我院自2009年4月至2013年4月采用有限切开复位植骨克氏针固定结合单边腕关节外固定架治疗AO C3型桡骨远端骨折23例，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组共23例25肢，其中男15例17肢，女8例8肢；年龄34～62岁，平均42.5岁。手术时间0.5～4h，平均1.54h；左侧12例，右侧9例，双侧2例；新鲜骨折22例24肢，陈旧性骨折1例1肢。本组病例按AO分型均为C3型。
1.2 方法
采用臂丛阻滞麻醉，取仰卧位，患肢绑扎气囊止血带，常规皮肤消毒、铺单后，患肢外展90°，行小切口切开复位，根据骨折情况选择掌侧或者背侧，必要时同时行掌侧和背侧切口，复位后结合克氏针临时固定，骨质缺损取自体骨移植。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆复位标准：恢复掌倾角和尺偏角；恢复桡骨茎突长度较尺骨茎突长1 cm；恢复关节面平整，关节内粉碎骨块移位及关节面塌陷均不超过1mm。术者以单边腕关节外固定架模具定位后分别在桡骨干和第2掌骨经4个小皮肤切口(小于0.8cm)钻孔后各拧入2枚直径4mm螺钉。螺钉钻入位置，桡骨为中下段桡侧前臂屈、伸肌鞘之间，第2掌骨为中段及基底部，倾斜45°。螺钉钻入深度为1～2个螺纹钻过对侧皮质。螺钉位置调整妥当后，安装单边腕关节外固定架。锁紧各关节螺母。术后常规使用抗生素24小时，麻醉消退后即可开始手指屈伸活动。6～8周后复查X线片如骨折连接，即可拆除外固定架，开始腕关节功能锻炼。
1.3 评价指标
随访参照Jakim[1]桡骨远端关节内骨折治疗评分系统，a)临床：主观(正常30分)，包括疼痛、功能；b)临床：客观(正常30分)，包括活动、握力、畸形；c)放射学(加分，正常40分)，包括桡骨角、桡骨长度、掌倾角；d)放射学(减分，正常0分)，包括关节面不平整，桡尺关节，关节炎改变。以90～100分为优，80～89分为良，65～79分为可，小于65分为差。患者对手术的主观满意度，1级：满意，无症状；2级：基本满意，轻微症状；3级：不满意，中度症状；4级：不满意，症状严重。
2.结果
2.1 临床疗效
本组病例23例25肢均得到5～48个月随访，骨折均获得愈合，愈合时间为6～24周，平均6.98周。Jakim评分为优8例9肢，良11例12肢，可4例，优良率为84％。患者对手术的主观满意度为1级8肢，2级11肢，3级3肢，4级3肢，总满意率为88％。
2.2 并发症
1例术后1个月发生钉道感染，导致螺钉松动，但骨折无明显移位，加用石膏托外固定后于术后12周骨折愈合；3例后遗腕部慢性肿胀，其中1例于术后13个月随访时腕部肿胀消退；并发症发生率为17.39％。
3.讨论
桡骨远端的骨折在年轻患者多为高能量损伤，老年人多为低能量损伤，处理不当常导致畸形愈合，创伤性关节炎肌力下降，Sudeck骨萎缩，手指僵直等。
根据AO分型A型为关节外骨折，B型为部分关节内骨折，C型为关节面及干骺端段粉碎骨折，手法复位石膏外固定很难恢复和维持正常解剖结构，因此大多需切开复位内固定。C1型完全关节内骨折，桡骨关节面骨折、干骺端骨折简单，Ｔ形钢板内固定稳妥，可早期活动，功能恢复较好[2]；C2型干骺端骨折粉碎，关节面骨折块较大者采用Ｔ形钢板固定[3]。C3型和部分C2型关节面干骺端骨折粉碎严重，切开复位后，骨块细小螺钉不能有效把持甚至螺钉可能进入关节间隙，并且切开复位钢板内固定需要广泛剥离软组织，增加了感染和术后僵硬的危险。背侧钢板也由于伸肌腱必须在钢板上直接滑动往往难以耐受。这频繁地肌腱激惹与手指活动的丧失，常需要延期取出钢板。由于在钢板上研磨而导致的肌腱断裂也有报道。针对这类病历我们采用切开复位植骨克氏针固定结合单边腕关节外固定架治疗，外固定架固定术通过牵拉骨折段两侧的周围正常软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定支架所提供的适当牵引力与牢固稳定，使得骨折处组织恢复正常解剖结构。同时通过调节手腕的掌－背方向和桡－尺方向来矫正远端骨折块的位置和成角，则扩充了单平面韧带牵拉效应，起到了矫正短缩畸形、帮助骨折复位、维持桡骨远端大体轮廓、恢复桡骨长度及力线的作用。
此类骨折术中复位后存在不同程度的松质骨骨量丢失，关节软骨缺损等情况，取自体骨移植能有效补充缺损骨质，关节软骨缺损处给予行大骨块移植起到支撑作用，术中移植的大骨块均行克氏针固定，防止移位。移植后存活的骨细胞和所含大量成骨诱导因子成为诱导骨生成的来源，通过骨的诱导和激活，产生新骨，促使新骨成长。
腕关节外固定架治疗A0 C3型桡骨远端骨折属于微创术式，仅需少量剥离骨折区的软组织或骨折块。置于桡骨和第2掌骨的螺钉也不干扰任何肌腱活动并允许手指在术后不受限制地活动。外固定架操作简单，可节省大量手术时间。此外，骨折愈合后移除外固定装置也很方便，一般不需要麻醉。考虑到术后康复，使用腕关节外固定架作为一种没有牵引力的中和装置，相较于作为跨越桡腕关节使用具有撑开牵引作用的装置具有理论上的优势。要达到这一要求，术中须避免过度牵引，这可以通过C臂机和检查手指外部张力来监测。
随访结果证实有限切开复位植骨克氏针固定结合单边腕关节外固定架治疗AO C3型桡骨远端骨折操作简单，有效解决了骨块细小螺钉不能有效把持，关节面及骨质缺损的问题，并发症少，疗效满意。
【参考文献】
[1]郭勇,林旭,黄迅,等.跨腕关节钢板治疗桡骨远端粉碎骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2010,07(3):11-14.
[2]陈明,董启榕,黄啸,等.T形钢板内固定术治疗桡骨远端关节内骨折[J].中国修复重建外科杂志,2009(11):1298-1301.
[3]周军,杨惠林,关海山,等.外固定架治疗不稳定型桡骨远端骨折疗效分析[J].实用骨科杂志,2007,13(4):201-203.
论文作者:范润东,苑强,康龙,王伟
论文发表刊物:《心理医生》2016年13期
论文发表时间:2016/9/24
标签：桡骨论文; 关节论文; 远端论文; 螺钉论文; 钢板论文; 腕关节论文; 术后论文; 《心理医生》2016年13期论文;