1.长沙医学院2013级本科临床6班 湖南长沙 410219
摘要：胸腺是维持机体正常生理功能重要的中枢性淋巴器官和内分泌器官，同时其对神经肌接头的功能也有直接的影响[1]，目前由于各种原因导致临床上一系列胸腺疾病的出现，如：胸腺瘤、胸腺囊肿及胸腺增生等。根据目前医学现状，对于此类胸腺疾病主要是通过手术的手段[2]。但由于胸腺结构较为复杂，血管变异情况较多，给临床手术带来了较大的困难。为了更好地完善胸腺解剖学数据，避免临床手术不必要的损伤。
关键词：胸腺；解剖学测量；解剖应用
胸腺是人体执行各种生理功能的重要器官，但随着年龄的增长胸腺的激素水平就会相应下降，从而导致机体免疫力下降，一系列疾病的发生率也就会提高。但一些施术者因对其全面的解剖结构不清晰，造成在胸腺移植等手术的术后效果不佳，因此本文对胸腺自身及其周围各血管神经进行详细的解剖学研究，探索其各自解剖学特征。
1.历史进展：
胸腺很长时间内被当为是一种内分泌器官，直至1961年Miller[3]首先提出：胸腺起源于一种重要的淋巴组织中枢负有免疫功能，因而在六十年代才引起人们的重视，尤其在细胞免疫学上。据相关学者报道[4]，胸腺还具有促进造血的作用。因此从六十年代开始有关胸腺的研究报道就相继出现在人们眼前。
胸腺常分为不对称的左、右两叶，表面包以结缔组织背囊，两叶借结缔组织相连，但其在外观上似为一整体。对于胸腺的形态不同的学者有着不同的看法，秦登友[5]将胸腺形态分为狭窄型、肥胖型、中间型3 型；方竹培[6]将胸腺形态分为两叶型、三叶型；朱勇[7]分为蝶型、上窄下宽型、肾型3 型。然而大多数学者认为儿童胸腺分为下面4种：l、长扁条形，上下略尖，上端比下端更窄，中间稍宽；2、锥体形，上端尖，下方宽阔为底；3、不规则形；4、多叶形。前两者属于多数，后两者均为少数。胸腺的动脉来源，一些解剖书上[8，9]都提得很简单。文献报道[10]胸腺血供主要来源于甲状腺下动脉和胸廓内动脉的纵隔支和心包膜支。早在十九世纪末，人们就开始了对胸腺神经支配的研究，但由于实际条件的限制，研究进展缓慢。近几十年，人们才对胸腺的神经支配有了较多的认识。一些学者研究出胸腺接受交感神经和副交感神经双重支配，具体来自颈、胸交感神经结、迷走神经、喉返神经、膈神经、和颈神经降支[11，12]。
由于胸腺的发生发展随着年龄的增长而发生变化，随着年龄的增加，胸腺的激素水平也相应下降，机体免疫力下降，各种临床疾病也就随之出现。目前临床上常通过胸腺、胸腺瘤切除手术来治愈疾病，手术切除胸腺治疗重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的缓解率高，现已成为治疗重症肌无力的主要手段，并且胸腺瘤切除、胸腺扩大切除术治疗MG的临床效果已得到公认[13]。目前胸腺手术已有以下几种入路方式：①胸部正中切口胸骨全劈开、部分劈开或者胸骨横断；②胸骨正中切口加颈部弧形切口；③颈部切口；④胸腔镜手术；⑤ 剑突下入路胸腔镜辅助；⑥“达芬奇”系统机器人手术闭[14]。早在1995年国外Yim等[15]首先成功采用胸腔镜行右胸胸腺切除术治疗MG，直到近年来国内已广泛开展此类手术。如微创胸腺瘤切除术，即电视胸腔镜辅助（VATS）胸腺瘤切除术。因为胸腺能增强机体免疫力，因此临床上也常将胸腺移植到晚期癌症、恶性肿瘤及免疫缺陷（如DiGeorge综合征和Nezerlof综合征）的患者身上，以此来延长患者的生存期限，起到一定程度上的治疗效果。文献报道[14]，胸腺移植可以影响外周血自细胞计数。移植胸腺后，宿主的淋巴细胞及中性粒细胞的百分比和总计数均有提高，患者的免疫球蛋白水平也会有所提高，机体的免疫力也会相应增强。
目前国内外已经有了许多成功的案例。但是因为胸腺是一个多个动脉来源的器官，其血供较复杂。叶铮[16]将胸腺血供分为了以下三型：I 型胸廓内动脉胸腺支优势型，即胸廓内动脉的胸腺支分布占优势。II 型甲状腺下动脉或无名动脉等的胸腺支占优势。III型均匀分布型，每侧叶的主要动脉来源有2 ~ 3 支均匀分布。又由于其血管口径细小，肉眼难辨，给临床胸腺移植带来了较大难度，需要胸腺全面系统的解剖数据作为手术指导。
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2.亟待解决的问题与拟解决方案：
2.1亟待解决的问题：①由于不同个体胸廓内动脉走行存在差异，因此若临床上施术者在行胸骨旁穿刺及引流操作时不熟悉胸廓内动脉走行途径，很容易造成胸廓内动脉出血，导致胸腺缺血坏死。
②临床上时常出现因移植过程中胸腺长时间缺血而导致胸腺移植效果大打折扣等问题。
2.2.拟解决方案：①根据相关解剖研究测得的两侧胸廓内动脉至胸骨边缘距离，笔者认为胸廓内动脉一般在距离胸骨边缘2 cm左右下行，最大值不超过2.4 cm，因此在行胸部穿刺时选择2.4 cm以外不会损伤血管造成出血。
②经过一系列的研究发现，胸腺仅依靠胸廓内血管即可完全满足胸腺血供需要，保证腺体成活。因此针对上述问题，笔者认为施术者在处理锁骨下血管或胸廓内血管的分支时，可以先在远离血管蒂处直接剪端上述分支，待胸腺动脉与受区动脉接通后，放开血管夹，使胸腺充盈，再根据出血点逐一结扎上述分支血管，最后吻合静脉，这样可大大缩短胸腺缺血时间。
由于胸腺是机体一个非常重要的中枢性淋巴器官，其能活化T淋巴细胞，增强机体的免疫力。目前胸腺移植已被运用到各种疾病的治疗中，以延长患者的生存期，如：胎儿胸腺移植治疗晚期肝癌、胎儿胸腺移植治疗晚期恶性肿瘤等临床上难以治疗的疾病。随着医学技术的一次次革新，不断完善胸腺移植的技术，在不久的将来癌症与肿瘤等难以治疗的疾病的治愈变得可能。
参考文献：
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作者简介：余平（1994—），男，汉族，浙江省杭州市人，2013级本科临床专业在校学生。
通讯作者：李兵（1986—），男，汉族，湖南省浏阳市人，助教，从事人体解剖学教学研究。
论文作者:余平,彭泽鸿,董迪烽,李兵（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/2/24
标签：胸腺论文; 动脉论文; 胸廓论文; 解剖学论文; 血管论文; 胸骨论文; 手术论文; 《健康世界》2015年18期论文;