【摘要】张志明主任医师，硕士研究生导师，甘肃省名中医，为甘肃省卫生系统领军人才，现任甘肃省中医药大学附属医院副院长，从事医疗，教学，科研工作30余年，临证经验丰富，在运用温脾汤治疗顽固性便秘方面，有独特经验，疗效显著，现将其经验总结论述。
【关键词】张志明；温脾汤；便秘；临床经验
【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）19-0085-02
温脾汤出自唐代孙思邈的<备急千金药方>[1],由大黄、芒硝、附子、干姜、人参、当归、甘草、7味药物组成，具有温补脾阳，攻下冷积之功，临床上多用于治疗脾阳不振，冷积便秘，或久利赤白、腹痛、手足不温、舌淡苔白、脉沉细者。甘肃省名中医、甘肃中医药大学附属医院主任医师、硕士生导师张志明老师以此为主方治疗脾阳不振所致的便秘，疗效满意，现总结如下：
1.典型病例
患者石某某，男，83岁，于2015年9月9日初诊。患者诉十几岁开始便秘，大便干燥，每周解大便2～3次，每次都痛苦异常，大便干如羊矢，曾服中药、西药无数，却鲜有明显疗效，偶然有效，也仅在服药时有效，停药后恢复如初，日久，影响患者饮食和睡眠，故患者心情郁闷。此次来诊前曾服省内某名中医所开的中药汤剂，用药多是元参、麦冬、生地、当归、大黄、枳实、厚朴之类，但疗效一般，故慕名来到甘肃省名中医工作站张志明诊室求治。
刻下：患者表情痛苦，面色萎黄，体质偏瘦，腹胀，乏力、饮食无味，睡眠差，口淡不渴，无恶心、呕吐、反酸、打嗝，舌质淡暗，苔白微腻、水滑，脉沉细、软。
辨证：便秘，脾阳不振
治法：温补脾肾，攻下冷积
处方：大黄3克、淡附片9克、干姜6克、甘草6克、红参12克、厚朴9克、荔枝核15克、木香8克、土鳖虫6克、 乌药20克、槟榔9克、麸炒枳壳15克、7付。
二诊：服药第三天即解大便1次，偏干，之后每两天解一次，干，但较前轻松，腹胀减轻，自感身体轻松了许多，舌质仍暗淡，舌苔薄微黄，水滑，脉沉细。
辨证：便秘，脾阳不振
治法：温补脾肾，泻下通便
处方：大黄3克、淡附片9克、干姜6克、甘草6克、红参12克、厚朴9克、荔枝核15克、木香8克、土鳖虫6克、乌药20克、槟榔9克、麸炒枳壳15克、白头翁12克、7付。
三诊：诉现在每天都能保证解一次大便，成形，自感很舒服，饮食、睡眠较前明显改善，舌质较前转红，舌苔微厚略黄腻，脉仍沉细。
处方：酒大黄6克、淡附片9克、干姜6克、红参12克、 厚朴9克、土鳖虫6克、乌药20克、槟榔9克、麸炒枳壳15克、 白头翁12克、当归12克、防风9克、小茴香6克、为巩固疗效再服14付。
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按：本证患者十几岁开始出现便秘至今，时间跨度长，第一次来就诊时表情痛苦，心情急迫，见到大夫第一句话便说要“申诉”一下自己的病情，足见其痛苦至深。该患者已属高龄老人，从面色、舌脉辨证显然属于脾肾阳虚之像，清.黄元御《四圣心源》[2]谓“以阳主开，阴主阖，阳盛则遂窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结，凡若羊矢者，皆阴盛而肠结，非关火旺也”。此例患者脾肾阳虚日久，中焦运化失职，失去正常的升清降浊之功能，同时大肠也失去传导糟粕之功能，所以出现便秘，老师注重辨证，抓住病机在于阳虚这一矛盾的焦点，选用温脾汤为主方，用附子、干姜、人参、甘草益气健脾，温壮元阳，扶助人体正气；大黄素称“将军”，《本草备药》[3]：“大黄，大苦、大寒，其性沉而不浮，其用走而不守，能推陈致新”，和人参、附子即参附汤配伍，攻下而不伤正气，补益而无助邪之患；槟榔、乌药、木香、枳壳即五磨饮子去沉香加厚朴、荔枝核，破气导致，力猛势峻，助大黄泻下通滞，和附子、干姜、甘草、人参即四逆汤加人参配伍破气而不耗气，邪正兼顾，最妙的是加了一味土鳖虫，《本经》[4]谓“主心腹寒热洗洗，虫积症瘕，破坚”，《雷公炮制药性解》[5]，谓“入心肝脾三经，治症瘕，积聚，血滞经闭，产后淤血腹痛，跌打损伤，治五老虚极嬴瘦，腹满，不能饮食，食伤，忧伤，房劳伤，饥伤，劳伤”。说明土鳖虫具有破血逐淤而不伤正气之能。中医讲“久病入络”，“气行则血行，气滞则血淤”，该患者病久年深，有淤血阻络是必然，在众多补气、行气药中加入一味破血药，具有气行血行之妙，相辅相成，选药精当，配伍合理，药证合拍，故而应手取效。
老师运用此方已娴熟之极，通常情况下都是温脾汤配伍五磨饮子，若是脾虚而内有湿热则加白头翁，秦皮，若中气虚极，则加葛根、白术、黄芪，若有淤血则加土鳖虫，若脾气虚寒较重的加小茴香和艾叶；若舌苔白腻，加陈皮、法半夏、茯苓、鸡内金。
临证时老师反复强调：中医的灵魂在于辩证，就是要通过这一系列的“证”，搞清楚引起这个病的病机所在，才能有的放矢，不要一听说是便秘，想到的就是大黄，芒硝，那你的中医水平永远不会提高，一定要用中医的思维考虑问题。同时古人讲用药如用兵，一定要清楚自己所用的药是干什么的！要达到什么样目的！不要把药堆砌了一堆，弄了半天自己也没搞清楚是干啥！如果那样就失去了组方的原则。
这例患者来此之前，曾看过无数的中医同道，包括一些省级名中医，所用尽是清热、润肠、行气之类的套方套药，如元参、麦冬、杏仁、当归、肉苁蓉之类，就是不辨证的结果，按清·郑钦安的话说就是“徒记几个汤头、几味药品，不求至理、不探玄奥”，《内经》谓：“察色按脉，先别阴阳”，清，郑钦安《医法圆通》[6]用药须知亦谓“阴阳务求实据，不可一味见头止头，见咳止咳”,可见古人是非常重视辩证的。
辨证施治，今人、古人认识一也，因为只有辨证，才能“知犯何逆，随证治之”，这都是临证大家的实践经验之总结，丢掉了这个法宝，就是丢弃了中医的根，教训深刻，值得后辈们仔细玩味。
【参考文献】
[1]孙思邈.《备急千金要方》，唐代.
[2]黄元御.《四圣心源》，清代.
[3]王昂.《本草备药》，清代.
[4]佚名.《神农本草经》，秦汉时期.
[5]李中梓.《雷公炮制药性解》，明代.
[6]郑钦安.《医法圆通·用药弊端说》，清代.
论文作者:周锦德
论文发表刊物:《心理医生》2017年19期
论文发表时间:2017/8/22
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