姚燕
（江苏射阳县人民医院 江苏 盐城 224300）
【摘要】 目的：探讨肝癌并上消化道出血患者的护理措施。方法：通过回顾性分析18例肝癌合并上消化道出血患者的护理。结果：17例患者经临床抢救和有效的护理配合，均抢救成功，生命体证平稳，其中1例死于治疗过程中多器官功能衰竭。结论：肝癌合并上消化道出血病情凶险，精心的护理是患者治疗成功的关键。
【关键词】 肝癌；上消化道出血；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）17-0254-02
肝癌是较为常见的恶性肿瘤之一，临床表现和病情变化较为复杂，合并症较多。如消化道出血、腹水、黄疸等时有发生，但最常见的并发症以上消化道出血多见，如不及时发现正确处理，容易使病情恶化甚至危及生命。因此，细致地观察病情变化，及时地进行医疗护理是十分重要的。我科自2012年以来，共收治肝癌住院患者180例,其中合并急性上消化道大出血18例,占10%，现根据临床实践，浅谈护理体会。
1.临床资料
本组病例18例，年龄45～67岁，其中男15例，女3例，平均出血量1000ml左右，其中13来置三腔气囊管，17例抢救成功，一例因多器官功能衰竭死亡。临床上判断急性上消化道出血的依据是:① 48小时内出血量达1500ml或以上。②以呕血、便血为主,血红蛋白低于90g/L,并有不同程度的循环衰竭。③有中度以上休克,收缩压低于75mmHg,高血压患者收缩压低于原来的舒张压。④脉搏>100次/min[1]。
2.护理要点
2.1 一般护理
①绝对卧床休息，体位一自觉舒适为宜，头偏向一侧，以利于呕吐。如伴有休克、头、脚稍太高、下肢抬高30度以防脑出血。②室内要安静清洁，空气新鲜，污染被褥及时更换。③注意保暖，避免受凉。④必要时给予吸氧。⑤保持呼吸道通畅，口腔清洁，要及时吸痰。⑥门静脉高压引起的胃、食道静脉曲张破裂出血时，要保持大便通畅，清洁肠道积血，用生理盐水灌肠，忌用肥皂水，防止血氨吸收。⑦送标本要及时，必要时备血。
2.2 心理护理
心理护理至关重要，不良的心理状况将会加重病情，我们应给以高度重视。对病人应体贴关心，特别是大出血发生时应专人陪伴患者，协助全部生活护理，从而消除紧张恐惧心理[2]；护理操作应细致正确，动作轻柔。
2.3 饮食护理
饮食护理是上消化道出血患者综合治疗中的一个重要环节，饮食合理有助于止血，促进病情康复，否则可诱发出血，病情加重。①大量呕血半恶心、呕吐者禁食。待病情稳定出血停止后逐渐给予流质饮食，并酌情限制钠和蛋白质摄入。②对门静脉高压食道静脉曲张破裂出血者，给予高糖、低蛋白、无刺激性少渣食物。忌用粗纤维、硬、生、冷食物。
2.4 生活护理
①急性出血期应让病人在床上大小便，以防晕倒。
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2.5 药物护理
①垂体后叶素进行静脉滴注可使内脏毛细血管、小动脉收缩，减少门静脉流血，降低门静脉压，而达到止血的目的。主要用于治疗食道静脉曲张破裂出血，一般以每分钟0.1单位持续滴注，滴注过快可引起腹疼、心律失常和诱发心肌梗死。②去甲肾上腺素可使胃粘膜血管、胃壁小动脉、小静脉收缩而止血，长时间使用可导致致胃粘膜缺血。口服该药时应用生理盐水冲服。
2.6 三腔气囊管护理
若诊断食道、胃底静脉曲张破裂出血，应立即插入三腔管利用气囊冲气压迫止血。
2.6.1插管前 仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管闹、囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。
2.6.2插管中 协助医生为患者做鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内。插管至65CM时抽取胃液，检查管端确在胃内。先向胃囊注气150～200ML，并封闭管口，缓缓向外牵引导管，使胃馕压迫胃底部曲张静脉，继向食管囊注气100ML，并封闭管口，使气囊压迫食道下段的曲张静脉；管外端以绷带连接0.5KG沙袋，经牵引架作持续牵引。
2.6.3插管后 ①观察出血是否停止。②防止三腔管滑脱引起窒息。③病人出现恶心、胸骨下无不适或频繁早搏，应检查是否有胃气囊进入食道下端挤压心脏的可能，应做适当调整。④定时放气；三腔管放置24小时后，食道应放气15～30分钟，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送入少许，以解除胃底喷门压力，避免局部粘膜糜烂坏死。⑤注意营养供给和局部用药。出血停止，可按医嘱从胃管腔注入流质，少量多次，也可注入去甲肾上腺素溶液局部止血。⑥拔管；三腔管一般压迫3～4天后，若出血停止后可考虑拔管。可在放气留管再观察24小时后仍无出血，即可拔管。拔管前口服液体石蜡20至30ML，使粘膜与管外壁润滑后，在缓慢拔出。⑦拔管后仍需继续观察病情如有出血征象，可再次上管压迫止血。
3.仔细观察病情
3.1 血压、脉搏急性期每15到30分钟测1次，病情稳定4到6小时后改为每1到2小时测一次，12小时后可8小时测1次。
3.2 观察呕吐物和粪便的性质、气味、量、颜色，同时观察尿量。
3.3 出血量的估计
①大量潜血阳性提示每日出血量5ML以上；②出现黑便提示出血量50～70ML；③胃内储存血量达250～300ML可引起呕血；④柏油样便提示出血量约500～1000MI。
3.4 观察神志面色、结膜、口唇、指甲是否苍白或发绀，苍白提示继续出血。
3.5 观察动作、语言有无异常，是否兴奋、躁动不安或表情淡漠、嗜睡等。并注意患者呼吸有无特殊气味，有无喉痒、恶心、头晕、腹胀、肠鸣音是否增强，这些都是出血的先兆。
3.6 休克早期观察
烦躁不安、脉搏加快、脉压差缩小、尿量减少、四肢湿冷。
3.7 出血停止的判断
观察患者的症状、体征，特别时脉搏、出血反复测量均已正常，大便颜色转黄，提示出血已停止。如出现以下情况提示继续出血或再出血：①反复呕血由咖啡色转为鲜红色；②黑便次数增多，由柏油样转为暗红色，肠鸣音亢进；③周围循环持续存在，经补足血容量而未见改善和好转或好转后又恶化，经积极治疗，脉搏、血压仍不稳定，中心静脉压暂时恢复后又下降[3]。
3.8 红细胞计数与比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数不断增高。
4.健康教育
4.1 心理指导
指导病人保持安静，配合治疗，有利于止血。紧张、恐惧的心理能使肾上腺素分泌增加，血压增高，可诱发和加重出血。
4.2 饮食指导
合理饮食是避免上消化道出血诱因的重要环节。
4.3 活动、休息指导
指导病人注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟戒酒，并在医生指导下用药。避免长期精神紧张，过度劳累。
4.4 用药指导
指导病人用药方法，讲解药物作用和不良反应。
4.5 提高自我护理能力的指导
帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险，教会患者和家属早期识别出血征象及应急措施。发现异常迹象及时就诊，并定期门诊随访。
【参考文献】
[1] 刘梅红.肝癌晚期合并上消化道出血的护理，中国实用医药，2011,15（26）:135.
[2] 舒丽华.肝癌晚期合并上消化道出血的护理.当代医学，2011，17(6):128-129.
[3] 张美玲.31例肝癌并发上消化道出血患者.全科护理，2010，8(9):2313-2314.
论文作者:姚燕
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/11
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