新型农村合作医疗筹资困境及机制创新研究，本文主要内容关键词为：困境论文,新型农村合作医疗论文,机制创新论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C912.82 文献标识码：A 文章编号：1671—6477（2007）04—0485—05
通过建立新型农村合作医疗制度解决农民“因病致贫、因病返贫”问题，是建设新农村、构建和谐社会的重大战略举措。自2003年新型农村合作医疗制度试点启动至2006年12月31日，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1451个，占全国总县（市、区）的50.70％；覆盖农业人口5.08亿，占全国农业人口的58.46％；参加合作医疗的人口4.10亿，占全国农业人口的47.15％，参合率为80.66％[1]。从试点情况看，全面推行新型农村合作医疗制度并保持其长效运行仍受到诸多体制障碍，其中最为关键的在于筹资机制的科学合理性。
一、利益相关主体的筹资博弈困境
利益相关主体是指任何可以影响组织目标或被该目标影响的群体或个人。新型合作医疗的筹资利益主体主要是农民（需求方）、政府（主导方）及医疗机构（供给方）三方。按照博弈理论，在制度决定的博弈过程中，每个利益主体都试图使其收益最大化或更理性地实现他未来状态的最佳结果，而这又取决于利益主体的行动选择和目前的状态。由此，利益相关主体互动而内生成的均衡状态就构成新的制度规则”[2]。就筹资制度而言，政府主导型的新型农村合作医疗制度虽明确提出了实行农民个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制，但在筹资比例、资金来源、筹资方法和途径等具体操作政策方面，农民、医疗机构及政府三方利益主体还存在着利益最大化目标下的博弈困境。
（一）农民的参合瓶颈
作为制度需求方农民的参合程度是决定新型农村合作医疗制度运行成败的关键，但目前出现农民的医疗服务保障需求强烈但参合意愿与能力却普遍偏低的参合瓶颈。
1.医疗服务需求大。从农村居民医疗服务保障需求看，第三次国家卫生服务调查主要结果显示，农村居民两周患病率为139.5‰，呼吸、消化和泌尿系统等感染性疾病成为农村居民常见病、多发病，循环系统、运动系统等慢性疾病的患病率明显上升，农村居民面临感染性疾病和慢性疾病的双重威胁。
2.参与意愿不明显。参合意愿是指农民放弃对资金的支配自由权转而参加合作医疗的支持倾向，也是农民对制度的主观信任度、预期度等各种心理信息的结构性组合。根据科尔曼的理性选择理论，行动者可以利用自己控制的、与自身无益或益处不大的资源与他人交换，期待着获得更多的资源[3]。对农民来说，是否愿意交钱参加合作医疗，取决于它的预期收益比较。由于政府前期政策的惯性作用，农民对政府的信任度直线下降。在缺乏有效约束机制的情况下，具有公共产品资源共享特点的农村合作医疗，可能会出现“群众交钱，干部吃药”的现象。因此，农民心存疑虑，最终不愿参加。
3.支付能力有限。根据挤出效应假设，在收入总量一定的前提下，用于储蓄和消费的越多，用于医疗、医疗保险的就越少。收入水平的高低直接制约着对合作医疗的支付能力，特别是在经济欠发达地区，窘困的经济状况使他们只能应付温饱，无力考虑健康保障问题，导致了农民对合作医疗的参与需求不足。
（二）政府的筹资责任缺陷
医疗卫生领域的市场失灵和准公共物品特征要求政府必须积极财政投资。政府农村卫生投入主要指各级政府部门对农村的卫生事业拨款补助，即中央政府和地方政府的财政拨款。在中央政府方面，随着分税制的施行，中央政府对包括卫生服务在内的公共服务财政转移支付和投资严重减弱。政府允许公共卫生机构开展有偿服务弥补不足，在追求自身收入最大化目标的驱使下，开展各种形式的创收活动增加收入，对本应承担的计划免疫等基本公共卫生服务提供不足。在地方政府方面，没有提供医疗保障的动力和实力。地方官员业绩的评价体系中，主要依据是直接的经济增长指标数据，而不是指能提高人力资本的医疗卫生投入。因而对于医疗卫生方面的投入，地方政府没有直接的动力。在财政分权的情况下，责任下移使得缺乏财力保障的县级政府成为新型农村合作医疗的支出主体，大多数贫困地区“补贴”财政的县、乡镇政权长期负债运转，县级财政压力过大。由于缺乏省级政府乃至中央政府的投入，单纯依靠农民筹资和基层财政的投入无法调动农户的出资积极性，合作医疗的公共筹资缺乏可持续性。
（三）医疗机构的行为扭曲
医疗机构虽然不是筹资的主体方，但它的存在状况直接决定着筹资主体各方的出资质量。农村医疗卫生服务的提供者主要是县、乡、村三级医疗机构，他们提供的基本医疗服务包括农村防疫防病服务、妇幼保健服务及常见病、多发病的治疗。在卫生资源配置条块分割、资源浪费与短缺并存的情况下，医疗服务的市场机制发育不完善，医疗服务市场的公平竞争被行政性垄断所替代，政府直接拥有并经营医疗机构，自然而然成为公立医院利益的保护者。在商业化、市场化的改革原则指导下，医疗机构利用其行政垄断地位和信息优势，出现轻预防、重治疗，轻常见多发病、重大病，轻适宜技术重高新技术的倾向。甚至给患者提供一些不必要的、过度的医疗服务，如乱收费，滥检查，滥开大处方牟取暴利，而“供方诱导下的过度消费”加大了农村居民享受基本医疗服务和预防保健的难度，也加大了农村居民患大病、重病、因病致贫的可能性。因此在政府、医疗机构和农民三方不同利益相关主体的博弈过程中，两方联合，一方缺位，合作医疗的主体——农民始终处于被动状态，此种筹资制度对合作医疗的持续发展构成瓶颈制约。
二、筹资困境的症结成因
合作医疗筹资难题既有需求方农民群体思想观念、经济水平的原因，也有供给方医疗卫生机构垄断体制、市场化导向及服务质量效率差的原因，更重要的是政府集设计、运作、监管于一身的合作医疗筹资制度内在的缺陷所致。
（一）筹资目标定位与实际需求不符
根据2002年10月中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及2004年4月国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》精神，新型农村合作医疗制度的功能定位是“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”。殊不知，以大病统筹为主而忽视基本医疗保健的农村基本医疗保障模式，反而使农村居民所患的大量常见病和多发病得不到及时治疗，最终转换成大病、重病，更加剧了贫困程度。
（二）筹资自愿原则的难题
自愿参加合作医疗的保险方式看似公平，实则会引发两方面问题：一是逆向选择。现行的合作医疗缴费水平与参加者的收入水平、健康状况不挂钩，采取统一的合作医疗费率。自愿参加的原则容易使高危人群特别是妇女、儿童及老年人构成参合的主力军，从而出现合作医疗参合人群越大保障化解风险能力越小的逆向选择难题，削弱了风险集合的抗风险能力。二是排斥贫困群体。一般情况下，自愿原则是私人消费品的属性，作为公共产品的合作医疗采用自愿原则，必然使有医疗服务需求的贫困农民因缺乏缴费能力而被排斥。在能够参加合作医疗的人群以相对富裕人群为主体的情况下，政府对参保者的财政补贴就变成了一种典型的逆向转移支付，更加剧了农村医疗卫生领域的不平等，与社会保障制度对弱势群体保护的功能定位明显背离[4]。
（三）筹资水平与筹资顺序引发怪圈
在大多数农村地区，考虑到农民的经济承受能力和心理承受能力，一般按照农民人均纯收入1％～3％的比例筹资。低筹资水平决定的低补偿使合作医疗抵御疾病风险的功能大打折扣，又进一步抑制了农民的支付意愿，加剧了合作医疗筹资的难度。按照现行制度设计，中央政府的转移支付是一种后续的财政补贴性质的资金，按照农民—地方政府—中央政府的顺序进行筹资，但很多农民的选择则是“只有政府先出钱，我才能放心出钱”的态度。这会陷入各级政府之间以及政府与农民之间的博弈，导致筹资困难。
（四）筹资管理控制难
筹资的科学合理使用关系到基金的持续发展。当前对合作医疗基金的补偿支出及监督管理难度很大。一是管理监督难以实现。按照制度设计，各级医院兼有医疗服务方和合作医疗保险方的双重身份，作为经办机构的农医办只是一个附设于卫生部门的临时机构，编制、人员、经费都未落实到位，很难有效发挥医疗服务管理方的监管职责。在“裁判与运动员集于一身”的医疗管理体制下，政府卫生部门与定点医疗机构形成复杂的利益集团关系，政府卫生行政部门行业监管的效能被极大削弱。医院“诱导需求”的行为倾向得不到合作医疗管理方的有效制约，合作医疗基金被极大浪费，旨在造福农民的新型农村合作医疗使医院成了大赢家。二是报销制度不合理。目前的合作医疗实行的是以大病统筹为主的农村基本医疗保障，对小病患者来说，较高的起付线标准，使许多达不到起付线水平的患者家庭被排除在合作医疗保障之外，背上了难以承受的经济压力；对大病患者来说，封顶线标准对部分治疗费高达十几万甚至数十万元的农民患者，无异于杯水车薪，不能从根本上消除农民的因病致贫、返贫现象。
（五）筹资统筹层次偏低无法抗拒风险
合作医疗的功能是将少数人发生的医疗费用在一定范围的人群中间进行分摊，这一人群的数量越大，就越能够利用大数法则准确地预测疾病发生的或然率，以此为依据制定出的筹资水平才能够保证合作医疗实现收支平衡。从基金统筹层次来看，合作医疗一般是以村或乡镇为单位实施，多数是乡办乡管、村办村管，过小的基金统筹范围无法形成具有经济规模的投保人群，使风险过于集中，影响到合作医疗制度的持续发展。
（六）筹资公平性欠缺
新型农村合作医疗的政策设计必须实现服务可及性的公平和筹资的公平。2000年WHO提出了卫生系统绩效评价的三个目标：健康、反应性和筹资的公平性。筹资公平性指按支付能力的大小进行筹资的原则，分为水平公平和垂直公平。水平公平指同等能力同等支付，垂直公平指不同能力不同支付。公平性的卫生服务系统应该是在卫生服务提供上的水平公平和在筹资上的垂直公平，即同等需要的人获得同等卫生服务，但根据人们的支付能力进行筹资。目前中央政府补助采取的是一刀切的方式，对不同经济发展水平地区、不同收入水平的参保农民都是补助20元，这显然违背了筹资公平性原则。
（七）筹资法律保障弱化
立法是政府的主要职能之一。在法制社会中，如果一项制度没有相应的法律加以规范，其运行不可能得到健康发展。当前，由于相关法律法规的不健全、滞后，合作医疗的发展只能靠下级政府对上级政府的“惯性服从”和某些领导个人的重视程度来维系制度的延续。即使有法规，也都是一些地方性行政法规，缺乏法律约束力，尤其是对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，难以有效地发挥法律处分的强制作用，从而降低了农户的出资积极性。就医疗救助而言，缺乏鼓励社会捐助的税收优惠政策。在国外，政府通常通过税收优惠来鼓励企业、社会团体和个人积极参加慈善捐助。在我国，虽然《公益事业捐助法》中规定公益捐助可享受所得税优惠，但至今仍没有具体的税收优惠办法，这在相当大程度上抑制了社会各界参加社会捐助的积极性。
三、筹资机制创新的措施
新型农村合作医疗稳定筹资机制的建立，必须在明确界定政府、卫生机构、农民的不同角色与职能的前提下，通过多元化的筹资渠道、科学合理的筹资标准、适宜的筹资模式几个环节完成。
（一）多元化的筹资渠道
新型合作医疗的筹资渠道一般分政府、个人、集体及社会化捐助四个部分。一是政府出资。在分级管理的财政体制中，各级政府资助资金来源包括税收、预算外收入、扶贫资金、财政转移支付、其他资金来源。作为以保障农民最低健康水平为目标的公益福利事业，政府向农村合作医疗投资倾斜政策和税收分配倾斜政策必须制度化，可以跟年度财政收入或者国民收入增长的相关指标挂钩。二是个人缴费。农村建立新型的合作医疗制度，关键是建立持久、稳定的农民自愿筹资机制。个人缴费资金来源为个人及家庭收入。政府可以加大宣传力度，使农民认识到参加新型农村合作医疗的意义和好处，从而主动缴纳参合费用。三是集体扶持。资金来源包括村办企业收入、土地承包费、林牧渔业承包费、民营及私营企业管理费和社会福利支出的部分等。四是社会资助。应当尽快畅通捐赠渠道并制度化，通过各种新闻媒体广泛宣传及税收政策优惠等手段，鼓励各种形式的捐赠。同时，通过立法对高收入阶层（含城市高收入市民）或者某些经济组织开征社会保障专项税，用于补充支付新型农村合作医疗基金。总之，通过实行国家投资倾斜政策，建立激励集体扶持机制，畅通社会捐赠渠道，开征社会保障专项税收，最终形成由政府引导、集体资助、居民自愿参加的多元化筹资制度框架。
（二）科学合理的筹资标准
科学合理的筹资水平要综合考虑合作医疗资金需求及各筹资渠道的资金供给能力。在国务院办公厅转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中规定“农民个人每年缴费标准不应低于10元”。从资金需求看，筹资水平的高低主要取决于农民年人均医药费用支出水平和补偿水平两个基本因素。因此，年人均筹资额=年人均医药费用支出×适度合理的补偿水平；农民年人均实际筹资额=年人均筹资额×农民个人负担的筹资比例[5]。按照此公式计算，一般说来，个人缴费应占筹资总额的50％左右，以当地上年度农民人均纯收入的1％～3％缴费比较合理。村集体资金应占资金总量的20％左右，政府应承担25％～40％的出资责任。资金主要由乡（镇）、县、省三级政府共同解决，并明确划定各级政府的出资比例，例如出资比例可定为1∶2∶1，对于特困地区中央政府也要承担一定比例的出资责任。各级政府要建立专项基金，明确资金来源和资助水平，并通过各级人代会列入财政预算，确保兑现，保障制度的运行。
（三）有效的筹资模式
目前，各试点地区筹资模式主要有委托信用社代扣缴费制度（农产委托当地信用社在个人账户中扣缴参合资金的缴费制度）、农民滚动式预缴费制度（参合农民在结报医药费用时，本着自愿的原则，用报销所得的费用向所在乡镇合管办预缴该户次年参合资金）等，也都取得了一定成效。建立农民满意的筹资模式应该遵循方法简便、成本较低、资金安全、机制科学、效果良好的原则。现行筹资模式是农民首先向基层政府缴纳每人10元的合作医疗参保费，然后县级财政、市级财政、省级财政按照参加人数依次配套，最后凭着农民和地方财政的到位资金，申领中央财政的补助资金。因此，可以按照地方财政—中央财政—农民的顺序调整筹集资金。这种模式会顺应农民“如果不参加，国家给我的好处就被别人占去了，等于自己吃亏了”的心理，降低基层政府宣传动员工作的筹资成本，加快其覆盖面的扩大和“共济”效果的提升。
（四）筹资机制创新的保障措施
1.强化政府公共服务的职能。在市场经济日益全球化的同时，世界各国都将医疗卫生和医疗保险领域作为政府干预的重要领域之一，政府的基本责任至少应包括提供资金支持、立法规范、组织引导及管理监督等方面[6]。一是规范的法律保障。鉴于合作医疗强制性、互济性、公平性的特点，国家应在总结各地试点和实践经验的基础上制定统一的新型农村合作医疗法律法规，明确规定各筹资主体的义务、筹资办法、运作方式及管理监督机制，而且规定“适度强制”的筹资政策，以保证筹资的公平性。二是雄厚的财政支持。政府财政支出结构适度向农村社会保障转移，特别是通过转移支付对农村贫困人口提供医疗资金，逐步增加对合作医疗资金支持比例，并确保每年新增医疗卫生开支主要用于农村医疗保障事业，从而保证新型农村合作医疗有稳定的筹资来源。三是公平的制度设计。新型农村合作医疗的政策设计必须实现服务可及性的公平和筹资的公平。在经济欠发达地区，以基本医疗为农村医疗保障的重点不可能完全防止由大病带来的因病致贫、因病返贫现象的发生。对于那些无力参加保险抵御大病风险的贫困人口，建立起由政府主导的基本医疗保障机制，通过转移支付和对贫困户提供补贴，建立医疗救助制度进行“扶弱”，缓解因病致贫和因病返贫现象[7]。四是组织引导与管理扶持结合。作为农村社会保障的重要组成部分，政府必须组织、培育和规范农村医疗服务市场，加大对公立医疗机构的结构调整和资源整合，引入竞争机制，促使医疗机构降低经营成本，提高服务质量。同时，政府要建立市场准入制度，完善政策法规，切实保障民营医院与公立医院的同等待遇，促进民营医疗机构的健康发展。
2.加强对新型农村合作医疗的补偿与监管。一是确定合理的补助标准，探索简便可行的报销方式。要坚持以收定支、量入为出、科学调整、保障适度的原则。根据筹资总额和调查情况，进行科学测算，确定合理的大额医药费用补助的起付线、封顶线和补偿比例，并根据实际及时调整。降低起付线，实现大病统筹为主、“兼顾小病”，把更多的农民纳入到保障范围之内；调高封顶线，并完善相应的大病医疗补助制度。二是要建立健全多层次的监督机制。要使农村合作医疗制度实现可持续发展，就必须进行管办分离，即政府卫生部门行使对医疗服务机构的行业管理，而由农医办作为新型农村合作医疗保险的专职管理经办机构。要按照“专户储存，封闭运行，双层稽核，双向公示，财政检查，年度审计，多层监督，违者严处”的基本原则，建立健全合作医疗基金的收缴、管理、使用制度。在加强卫生行政部门内部监督的同时，县、乡两级应成立由农民代表、人大代表、政协委员参加的新型农村合作医疗监督委员会，建立健全筹资约束机制，充分保障农民参与、知情和监督的权利；基金由县区农村合作医疗基金应由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行统一管理，在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整。
作为一项复杂的社会系统工程，新型农村合作医疗制度良性发展有赖于筹资机制的创新。必须在明确界定政府、医疗机构、农民三方利益主体担负不同功能角色的前提下，着眼于保障农民基本健康医疗需求的目标，采用科学的筹资标准、多元的筹资渠道及高效的筹资模式，才能真正建立起适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗筹资制度，最终确保筹资的公平性和可持续性，为真正解决农民看病贵、看病难问题奠定坚实基础。