浙江大学医学院附属第二医院 浙江杭州 310008
摘要：总结了1例混合痔患者行PPH术后出现3次出血继发真菌感染的护理，主要护理措施包括：出血的观察与护理，感染的观察与护理，心理护理及出院指导。患者住院35天后顺利出院。
关键词：混合痔 PPH术 出血 真菌感染 护理
前言：痔是直肠下端、肛管和肛门缘的静脉丛淤血、扩张和曲张所形成的静脉闭，可分为内痔、外痔、混合痔。同一部位的齿状线上下均发生，临床兼有内痔外痔的症状者为混合痔，手术是治疗混合痔的最佳方法。[1]PPH术（procedure for prolapse and hemorrhoids）即吻合器痔上黏膜环切术，适用于各类痔疮，其原理是：保留肛垫，将部分内痔和痔上黏膜、黏膜下组织环形切除吻合的同时，进行瞬间吻合。[2]近年来，随着医疗技术的进步，PPH术已被广泛应用于临床，且疗效显著。PPH术具有创伤小，手术时间短，术后恢复快，住院时间短，术后并发症少等有点。[3]但PPH术后出血是临床不可忽视的问题，术后大出血是最危急的并发症，出血症状早期隐蔽不易发现，及早发现病情，采取有效措施显得尤为重要。2014年8月我科收治1例混合痔患者，行PPH术后出现反复3次大出血后又继发真菌感染，经精心治疗和护理后顺利出院，现将护理报告如下。
病例介绍：患者，男性，29岁，因“发现肛门肿物15年余”收住入院，入院2天后于2014-8-27行骶管麻醉下肛周黏膜环切（PPH）术+肛周痔切除术+高频电容场治疗肛周痔，术后予对症支持治疗；8-29患者入厕时拉出大便后肛门口血性液体流出不止，予去甲肾上腺素冲洗止血，效果不佳，行肛门镜检查见吻合口有活动性出血，于急诊行骶管麻醉下吻合口缝扎止血，术后情况稳定，9-3晚患者再次出现大便解出大量血性粘液性液体，置入肛管至9-5拔除伤口引流管后未见出血迹象。9-7晚患者肛门口有暗血性液体流出，后解出暗血性液体伴有血块，给予患者去甲肾上腺素冲洗，治疗效果不佳，9-8凌晨4点30分左右再次解出暗血性液体伴有血块2次，肛门镜见吻合口有渗血，予以凡士林及医用纱布包裹橡胶皮套引流管加压塞肛治疗。9-9患者肛管内有血性液体引出，生理盐水冲洗后仍为血性液体，拔除引流管及纱布，肛门镜下见吻合口有渗血，予以置入气管插管及加气囊加压止血，后情况稳定，于9-14拔除加压止血的气管插管后未再出血。09-18患者出现畏寒发热症状，最高体温达40.5℃，CVP导管培养结果提示无名白色念珠菌感染，血培养结果提示人型葡萄球菌人型亚种感染，予等对症治疗，9-21后体温恢复正常，患者于9-29出院。
护理：
1出血的观察与护理
1.1严密病情观察
PPH术后必须要密切观察患者的肛门部位渗出血情况，一旦产生术后出血，可为创面渗血，又可为大出血。[4]患者出现出血情况后，护士应立即通知主管医生，严密观察患者的生命体征，腹部体征，肛门的出血量、性质，以及伴随症状等，并且做好记录。该例患者8-29从白天首次出现如厕后肛门流出血性液体经医生多次换药及伤口外用、静脉滴注止血药物对症治疗仍伤口流血不断至傍晚行急诊手术期间，护士对于患者术后出血的病情发展缺乏预见性及重视度，并未加强对患者生命体征监测以及当天出入量的关注，患者一度出现失血性休克的症状，行急诊止血术后出血得到有效控制。护士长于3天后组织全科护士对该病例进行了学习分析，就该类患者的护理进行了全员培训。在患者后两次的出血发生时，护士首先在思想上加强了重视程度，在患者主诉有腹部坠胀感时，及时汇报医生，立即予病人3L/min吸氧、床边心电监护，根据患者生命体征的变化每30分钟-1小时进行监测血压一次，调整输液速度至80-90滴/份，并嘱患者禁食、禁饮。指导患者严格卧床休息，可采取侧卧位卧床休息。[5]协助医生留置导尿，避免用力排尿加重出血情况。遵嘱予每8-12小时监测一次血常规、凝血功能等变化，并及时将结果汇报医生，予对症治疗及护理后患者出血情况均得到有效控制，期间未再出现血容量不足的情况。
1.2留置肛管的护理
肛管管径小，留置时易堵塞，且难固定易滑出。[6]医生予患者前后3次留置不同材质的肛管，护士均向患者说明了置管的重要性，使患者和家属取得配合，每1h评估管道固定是否妥当，引流是否通畅，尤其患者改变体位或移动身体时，防止受压或脱开。并且根据不同的肛管特点实施针对性的护理措施。9-3医生予患者留置普通肛管，肛管极易滑出，护士予环绕交叉方法借2侧臀部将肛管妥善固定予肛门内，确保置管有效。9-8医生予凡士林及医用纱布包裹橡胶皮套引流管后置入肛门内，橡胶引流管质地柔软，易扭曲、发生折叠，导致引流不畅，护士每1-2小时予挤压管道一次，保持引流的通畅。9-9医生予肛门内插入气管插管10cm，并加压气囊，患者主诉肛周疼痛明显，遵嘱使用止痛药物对症治疗，保证置管的效果，保持患者的舒适，护士每小时评估气囊的压力，保证置管的安全。并予定时（4次/d）松开气囊，以免气囊长期压迫肛周皮肤引起肛周皮肤的破损。[7]医生予患者留置肛管共10天，未发生意外脱管，起到了有效的引流、止血作用，患者未发生肛周皮肤破损。
1.3留置肛管冲洗的护理
冰盐水+肾上腺素反复冲洗，使局部血管极度收缩，达到局部止血的目的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆[8]该患者反复出血期间，予常规0.9%生理盐水250ml一袋于冰箱冷藏备用，每日医生予0.9%生理盐水250ml+肾上腺素10mg，分1日两次，每次注2次的50ml-60ml液体进入留置肛管内，后夹闭30分钟左右，再开放引流管。冲洗过程中，护士加强观察患者有无胸闷、心悸、恶心不耐受冲洗的症状；观察腹部体征的变化，如：有无腹痛、腹部坠胀等不适；重视患者主诉，询问其有无便意等。准确记录冲洗的出入量，入量已注入使用的针筒进行统计，出量以冲洗夹闭30分钟后引出的量倾倒入量杯进行计算，每班交接班时，要注明冲入的总量，以便于精确计算肛门内流出的液体量。发现入大于出时，护士及时汇报医生，予对症治疗。密切关注冲洗后引流液的颜色、性状的变化，有无持续新鲜的血性液体流出，每日后夜班倾倒引流袋内所有的液体，便于下一个24小时的记录。该患者冲洗期间基本出入平衡，未发生无法耐受冲洗等情况。
2 感染的观察与护理
2.1感染相关因素分析
2.1.1机体因素：患者吻合口反复出血，伤口愈合时间大大延长，当营养状况下降时，抵抗力、防御力能力相继会下降，正常菌群相互制约作用失调，菌群大量繁殖并改变了生长形式侵入细胞引发感染。
2.1.2用药因素：患者使用头孢类抗生素24天，长时间抗生素的应用，抑制了体内正常菌群，发生菌群失调，促进了真菌的生长。
2.1.3护理因素：患者凝血功能下降，中心静脉置管后穿刺点时有出血情况，护士未采取有效的加压止血及缩短更换固定置管薄膜的频率等措施，增加了真菌生长的机会。静脉高营养结束时，未予生理盐水充分冲管，致使输液管道内存留好多高价值营养物质，为真菌生长繁殖提供有利条件。[9]
2.2抗菌药物的用药护理
2.2.1用法：氟康唑为新型三唑类抗真菌药，具有广谱抗真菌作用。[10]根据大扶康（氟康唑注射液）用药说明书，首次用药剂量加倍，予400mg静脉滴注，第2d起，予每日200mg静脉滴注，等寒战感染等感染症状缓解后予每日200mg口服至感染消除后停药。
2.2.2不良反应观察：氟康唑口服给药比注射给药更易发生不良反应，[11]大多数出现在用药一周内，以过敏反应最常见，肝肾毒性其次，偶有消化系统及心血管系统不良反应的报告。[12]用药期间，护士密切注意患者病情变化。静脉给药时，护士予40滴/分给药；口服给药时，护士予每日早餐后发药到口，关注患者有无还有喉头水肿、皮疹、皮肤瘙痒[12]等氟康唑过敏症状。每3天遵嘱予监测肝肾功能一次，并将报告及时汇报医生。每6小时评估一次患者脉率、血压的变化，每日白班评估患者胃纳、进食情况。该例患者用药10天，未出现不良反应。
3 心理护理
痔疮病人多数具有不同程度的心理障碍，手术是他们期盼根治的最后希望，然后术后的出血使病程延长，增加了治愈的难度，影响了病人战胜疾病的信心。[13]该例患者住院前就曾因痔疮引起的睡眠形态紊乱而就诊于我院心理卫生科，可见该疾病已经对他产生了比较严重的影响，手术后情绪就较一般患者更为紧张，加之患者父亲先前因医疗事故去世，综合上述原因，在患者第一次出血行手术及之后约2-3天时间内，患者及其家属均对医护人员始终持有一种极度不信任感，对医疗及护理提出各种的质疑，增加了临床工作中许多的困难。吕烟韶等[14]提出医护人员可采用以人为本的人文关怀理念护理患者。当时从主管医生到我们的护士长、责任组长、责任护士，都与患者及其家属进行了好几次面对面的交谈，深刻了解到患者的心里感受，换位思考，设身处地地为患者及家属思考，积极对患者家属进行开导，鼓励患者及家属建立战胜疾病的信心，为患者及家属提供力所能及的帮助，从而使得患者及家属重树信心，积极配合治疗，最终痊愈出院。
4 出院指导
出院后注意起居饮食规律，不熬夜操劳，1月内避免剧烈活动。[15]多食蔬菜水果，多饮水，摄取足量的水、纤维素、蛋白质、脂肪等，忌烟、忌酒，少食辛辣燥热食物，可食用芹菜、韭菜、茭白、苹果、梨、蜂蜜等食物。适当运动，改善胸、腹、膈肌的力量，进行肛门功能锻炼，即提肛运动，每日50次左右，卧位、站位均可，有锻炼肛门括约肌和提升中期的作用，促进局部血液循环。[16]经常按摩腹部，养成良好的排大小便习惯，排便时切勿久蹲，努撑。保持肛门清洁卫生，减少粪渣污染，减少局部感染的机会，有效防止痔疮的复发。出院后如果出现再次便血，千万不要紧张，及时来院复查，医生会作出及时的指导和处理。该例患者出院一周后行电话随访，患者自我护理相关知识掌握度好。
小结与讨论：痔疮是一种常见的多发病，任何年龄都可发生，PPH术由于其手术时间短，恢复快，并发症少等优点，如今已被广泛普遍应用于痔疮的手术治疗。一方面，患者容易对其产生了很安全无并发症的错觉，另一方面，护士容易对此类手术的患者关注度不够，一旦发生并发症，患者心理上不能接受而产生各种不良情绪，护士对并发症的处理缺乏预见性。如何能有效预防并发症的出现，及时处理发生的并发症，又快又好的把患者护理好，使其能尽快康复，让患者满意而归，这就需要我们护理人员付出不懈的努力，从小事做起，面面俱到，做好各个方面的指导工作，让患者掌握PPH术后护理的相关知识，配合住院期间的治疗与护理，出院后可以完成居家自我护理，达到最佳效果。
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论文作者:王珏珏
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/21
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