【摘要】高灌注综合征( hyperperfusion syndrome，HPS) 是由于颅内外动脉狭窄被解除后，由于同侧脑血流量成倍增加超出脑血流自动调节功能所致的一系列症状和体征[1]也可见于颅外或颅内动脉狭窄的血管成形术中。本文通过对HPS的危险因素、预防及护理等方面进行综述。
【关键词】颈动脉狭窄；高灌注综合征；预防；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）19-0111-02
目前颈动脉狭窄常用的治疗方法包括颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterctomy,CEA）及颈动脉支架成形术（carotidarterystenting,CAS）。但同时术后并发症的报道也逐渐增多，常见的并发症包括栓子脱落、血管闭塞和再狭窄、颈动脉反射、穿刺部位并发症等,。高灌注综合征虽不常见，但出现脑出血后，有较高的病死率和致残率，其发生率为1.1%～6.8%。如果得不到及时的控制，将会出现脑水肿、脑内和(或)蛛网膜下腔出血等严重后果，当并发脑出血时，其致死率为3%～26%[3]。所以掌握高灌注综合征的发病因素，并采取有效的预防及护理措施降低其发生率。
1.HPS的危险因素
Moulakakis等[4-5]总结了HPS的高危因素：（1）术前：长期高血压；微血管病；糖尿病；高龄（年龄＞70岁）；近期对侧的颈动脉内膜切除手术（3个月以内）；侧支循环不良及同侧高级颈动脉狭窄；对侧的颈动脉闭塞；不完整的Wills环；乙酰唑胺攻击后衰减的脑血管反应；（2）围手术期：术中远端颈动脉压增加40mmHg以上；术中应用高剂量含挥发性卤化物的麻醉剂；脑梗死；术中局部缺血；难治的术后脑过度灌注术后；（3）术后：术后高血压；术后抗凝抗血小板抑制剂。其中最重要的危险因素是大脑储备减少、术后高血压及术后持续过度灌注。近期文献报道术前糖尿病及术后高血压为术后发生HPS的主要危险因素。还有文献报道HPS的危险因素还包括脑动脉高度狭窄且侧支血管代偿不足，狭窄动脉供血区低灌注和灌注储备能力降低，单侧动脉高度狭窄伴对侧血管闭塞，术后局部脑血流较术前明显增加[6]。可能还与围术期高血压、慢性缺血、脑室周围低密度及既往脑梗死、抗凝及抗血小板药物应用等有关[7]。脑血管的储备功能下降、颈动脉狭窄支架植入术后高血压及持续数小时至数天的高灌注状态时HPS最重要的危险因素[8]。还有据文献报道，高龄患者可以成功地接受颈动脉支架置人手术并且在其中期出现并发症的比率与年轻的患者相当。然而高龄仍被认为是一个重要的危险因素[9]。高龄的患者大脑的自主调节功能受到损伤，支架放置后反弹的高血压不能及时地得到调节从而易于促成HPS的发生。
2.HPS的预防
目前对于CAS术后预防HPS的主要措施有[10]：（1）在考虑大脑其他主干血管是否有病变及心脏承受能力的情况下控制血压；（2）监测手术同侧及对侧大脑中动脉血流速度，判断血管病变解除后对应脑组织血流动力学变化，但仅适用于颈动脉、大脑中动脉支架置入术。
还据文献报道很多预防措施可以降低CHS的发生率，在临床已经起到了良好的效果，其中血压的控制和手术时机的选择尤为重要：（1）血压的控制：CAS后血压的控制被认为是预防CHS最有效的措施[11]，特别是对脑血管自主调节功能受到损伤的患者。有研究显示，自主调节功能受损患者的脑血流量最有可能是依赖血压的变化来调节的，因此，在CAS围手术期严格控制血压是非常重要的。Abou-Chebl等对570例颈动脉支架置入术后的患者分别将其血压控制在140/90mmHg及120/80mmHg以下，结果提示，PHS的发生率分别为1.9%和0.5%，脑出血的发生率分别为1.1%和0。文献报道，如果有严密的血压监测条件，术后患者的血压应该被控制在脑血管自主调节功能起作用的范围内（一般主张收缩压控制在120mmHg以下）。（2）手术时机的选择：武强等[12]回顾性分析了169例CEA术后的临床资料，认为脑梗死3～4周内手术，术后高灌注将增加软化脑组织出血的风险。倪冷等[13]报道，CEA术中应用颈动脉转流管可缩短术中缺血时间，可降低术后HPS 的发生率。（3）术后抗氧化治疗：在再灌注时中枢神经系统会产生氧自由基，可以导致术后过度灌注。有研究证实围手术期使用自由基清除剂（依达拉奉）可以降低PHS 发病率、改善认知功能。术后应用依达拉奉清除氧自由基,抑制脂质过氧化作用，保护血管内皮细胞，减轻脑水肿，保护受伤脑组织。
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3.HPS的护理
3.1 术前风险评估
术前应常规进行TCD、颈动脉彩超、CTA及DSA等检查以明确狭窄的范围和程度，了解脑灌注及侧支循环情况，颈动脉重度狭窄、侧支循环代偿不良、急性脑梗死均可增加患者术后发生HPS的风险，术前应积极评价，规避此类风险。
3.2 术后护理
3.2.1预见性护理 术后患者回病房后对其进行预见性护理，给予常规2～3L/min 氧气吸入，在患者清醒之前，每间隔30min，对患者生命体征、意识、瞳孔进行有效监测并记录，清醒后每隔1h，监测并记录1次患者的各项生命体征、意识、瞳孔情况，观察有无意识瞳孔变化，有无头痛及其性质、部位，有无呕吐，及早发现抽搐的先兆，并积极处理。在患者清醒之后，采取床头抬高30°左右的半坐卧位，头偏向健侧，保证呼吸道通畅，有利于切口引流，减轻颅内高灌注，血压过高会引起脑高灌注，监测血压尤其重要，应有效控制血压130～140/80～90mm Hg，可预防脑高灌注综合征的发生。
3.2.2癫痫的观察 HPS相关的癫痫发作通常以局限性癫痫发作为主，继发全身发作，随后可出现暂时性瘫痪Todd。40%以上癫痫发生脑出血，一旦脑出血发生，可使病死率增加50%，及时准确记录，将病情汇报医师，配合抢救。
3.2.3抢救配合 若高度怀疑或已确诊HPS，立即备好抢救药物，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予2L/min氧气吸入。10～30min检测1次血压，遵医嘱静脉微泵注射尼膜同，根据病情及时调节药物用量，避免应用可增加脑血流的降压药物。立即停用抗凝及抗血小板药物，遵医嘱予以脱水剂减轻脑细胞水肿、自由基清除剂,减轻再灌注损伤。若怀疑有脑出血可能，行头部CT检查明确诊断，必要时立即手术清除血肿。
4.结论
CEA术及CAS术能有效疏通颈动脉狭窄，改善病变区供血，HPS 是术后的严重并发症，术前充分评估其发生的危险因素及手术前后血压的有效控制和手术时机的选择，术后及早识别并采取有效的预防和护理措施是有效防治的关键。
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论文作者:于英,郭薇,盖其梅
论文发表刊物:《心理医生》2016年19期
论文发表时间:2016/10/31
标签：术后论文; 综合征论文; 颈动脉论文; 狭窄论文; 血压论文; 支架论文; 患者论文; 《心理医生》2016年19期论文;