新疆尉犁县人民医院 841500
【摘要】 目的：探讨不同术式治疗复发性肝内胆管结石的近远期效果。方法：回顾性分析76例复发性肝内胆管结石再手术患者的既往病史及手术方式、结石再发部位、治疗效果及随访结果等临床资料。以术后情况作为近期疗效分析的依据，以随访结果作为远期疗效分析的依据。结果：患者平均住院时间为10.4 d，术后并发症发生率为14.5%。院外随访8个月～8年，平均复发率为38.2%，联合式手术较单一式手术的复发率低（P0.05）。结论：肝内胆管结石复发率高，应强调严格遵循“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的基本原则，重视首次手术。选择合适的手术方式是减少术后胆管结石复发、提高近远期疗效的关键。 【关键词】 胆管，肝内?结石?复发?再手术
东亚地区是肝内胆管结石的高发地区，肝内胆管结石的特点为发病率高、复发率高、再手术率高、并发症多［1］。我院2008年1月—2016年2月收治215例肝内胆管结石患者，其中76例为复发病例，占总数的35.3%。回顾性分析76例复发性肝内胆管结石患者的临床资料，探讨该类患者再手术的近、远期疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
76例复发性肝内胆管结石患者中，男22例，女54例；年龄20～77岁，平均年龄48.6岁。大部分为低收入（农村五保户或城市低保对象）。入院前病程10 d～15年。主要症状：黄疸25例，占32.9%；腹痛49例，其中剑突下痛9例，右上腹痛23例，上腹部痛13例，复合痛4例；发热（以入院腋表测量为准）13例，占17.1%。
患者既往治疗情况：最末一次手术为内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下胆管塑料支架引流术（ERBD）1例；胆总管切开取石+胆肠Roux-en-Y吻合术8例；胆总管切开取石23例；行胆总管切开取石+T管引流27例；左肝外叶切除术5例；另有12例胆道手术具体术式不详。其中经历2次胆道手术的24例，3次胆道手术2例，4次胆道手术1例。所有病例在最末次手术后均经影像学检查或术中胆管造影证实无残留结石。
结石部位： 76例患者经B超、CT、ERCP和（或）磁共振胰胆管成像（MRCP）证实，单纯左肝内胆管结石28例，单纯右肝内胆管结石6例，左右肝内胆管结石18例，合并肝总管结石13例，全胆系结石11例。
1.2 再手术方法
根据入院时影像学及体格检查确定术式，结石局限于1个肝叶（段）的，血胆红素较低者采取单一手术方式；结石散在分布，黄疸较严重者或伴有肝外胆管结石者采取联合手术方式。其中单一术式36例，联合术式40例（表1）。
1.3 随访
所有患者均获随访，时间为8个月～8年。其中57例患者回我院复诊，均行影像学检查；其他患者以当地医院复诊结果作为结石是否再发的依据。
1.4 疗效分析
近期疗效以患者住院时间及术后住院期间并发症发生情况为分析依据；远期疗效以随访结果为分析依据，对随访资料进行描述，死亡患者归入未复发例数。
1.5 统计学处理
所获数据采用SPSS17.0软件包进行统计分析，采取四格表χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效
患者术后平均住院时间为10.4 d，联合术式手术的平均住院时间较长（见表1）。术后11例患者发生并发症，包括术后切口愈合不良4例、胆瘘6例及肠瘘1例，并发症率为14.5%。所有患者出院时均经影像学检查无结石残留。
2.2 远期疗效
所有患者随访8个月～8年，平均4.5年。其中死亡1例，病理诊断为肝门部胆管癌；38.2%（2976）的患者再发肝内胆管结石，其中5例合并其他胆系结石，4例伴发胆道感染、狭窄；60.5%（4676）的患者未再发结石。再发肝内胆管结石的29例患者中，20例采用单一术式，复发率为55.6%（2036）；9例采用联合术式，复发率为22.5%（940）；两种术式复发率比较，差异有统计学意义（χ2=8.773，P=0.003）。
3 讨论
综上所述，为提高肝内胆管结石手术的近远期效果，应重视胆管疾病术前检查；合理选择术式，强调在解除梗阻和去除病灶基础上进行吻合；规范化手术操作，防止医源性胆管损伤；治疗胆管炎，重视引流管的管理；术中使用纤维胆道镜取石及术后纤维胆道镜取石， 手术治疗过程中普遍运用纤维胆道镜取石，而术后也采用同样的方法治疗。
【参考文献】
[1] 黄志强.当代胆道外科学[M]. 上海：科学技术文献出版社，1998：347.
[2] 王智，张立阳，何小东. 肝内外胆管结石术后复发或残石原因分析[J]. 中国实用外科杂志，2007，27（9）：691-693.
[3] 秦仁义.肝内胆管结石手术方法的选择[J]. 实用外科杂志，2004，14（3）：136-137.
[4] 何松，李洪春，何启红，等. 120 例肝胆管结石再手术原因与治疗[J]. 临床医学，2008，20：29-30.
论文作者:张建军
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第15期
论文发表时间:2016/10/21
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