湖南省肿瘤医院中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院放疗综合科 410006
摘要：目的 探讨延续护理对乳腺癌术后患者进行肢体功能锻炼依从性的影响。方法 以2013年3月—2014年4月在我院乳腺外科进行乳腺癌根治性切除术后的156例患者为研究对象，其中2013年9月前入院的72例患者为对照组，做常规的健康教育以及术后康复功能锻炼指导。之后入院的84例患者为实验组，在常规护理的基础上进行详尽系统的延续护理相关内容，采用乳腺癌术后功能锻炼依从性量表、乳腺癌生活质量量表（ＱＬＳＢＣ）在护理干预前后对患者进行调查，并测量患者的肩关节活动度，比较两组患者的肢体功能锻炼效果，依从性及生活质量情况。结果 实验组术后肢体功能锻炼依从性及效果明显好于对照组，且两组的差异性具有统计学意义（P<0.05）。两组患者生活质量的5个维度得分及总分比较，差异有统计学意义（P<0．05）。结论 延续护理服务可明显提高乳腺癌患者术后肢体功能锻炼的依从性，提高患者的生活质量。
关键词：延续护理；乳腺癌；功能锻炼；依从性
我国乳腺癌发病率呈上升趋势，预计在2021年55—69岁女性乳腺癌发病率可上升为100／10万人，生存者可达250万[1]。大量的乳腺癌生存者伴有复发的风险，经历长期的治疗并发症，并且经常伴有心理社会并发症，这些原因凸显了在乳腺癌生存者中提供延续性护理的必要性。延续护理属于现代护理中最为重要的一部分，其理念是以患者为中心，给予患者充分的人文关怀以及整体护理，尽可能满足患者的需求。它使得对患者的护理不仅限于医院内，而是包含了患者出院后的治疗和康复。乳腺癌多采用手术治疗，但病灶手术切除需要淋巴清扫，这往往会导致术后淋巴回流受阻从而进一步导致患者上肢水肿，这也成为了为乳腺癌患者术后最严重的并发症之一[2]。手术一方面作为拯救患者生命的主要手段，另一方面对患者产生了很大的负性影响。手术所带来的患肢功能受限、身体外形和性特征的改变，以及辅助治疗的不良反应等，使患者的身心承受着巨大压力。[3-4]严重影响了患者的生活质量。乳腺癌院外康复时间长，有必要对乳腺癌术后患者采取持续性的护理干预，促进其生理、心理和社会功能的康复，最大限度改善其生活质量。延续护理（transitional care）最早在美国提出，能使以患者为中心的服务延伸到患者的家庭[3]。帮助患者从医院护理延续到社区护理，保证患者的照护持续地进行，从而有利于患者的整体康复。近坚持至少半年的功能锻炼对乳腺癌术后上肢功能的康复至关重要。患者在住院期间有护士指导和监督，同时有锻炼的氛围，功能锻炼的依从性还好，但出院后患者由于缺乏护士的监管，功能锻炼的依从性逐渐下降。为了能够改善患者的术后上肢功能的预后，降低再次返院及急诊的频率，提高患者的生活质量，我科将延续护理服务项目对乳腺癌患者进行系统的跟踪指导肢体功能锻炼现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1资料
在取得患者的知情同意下，以2013年3月—2014年4月在我院乳腺外科进行乳腺癌根治性切除术后的156例出院患者为研究对象，患者的年龄介于20岁-76岁之间，平均年龄（43.57±11.06）岁，其中行乳腺癌改良根治术加术后化疗的141例，乳腺癌保乳根治术加术后化疗的12例，单纯乳房切除加术后化疗的3例。其中2013年9月前入院的72例患者为对照组，之后入院的84例患者为实验组，两组患者均为女性，年龄20-25岁的有26位，26-35岁的有37位，36-45岁51位，46-55岁的有29位，55岁以上的有13位；未婚者26位，已婚女性126位，离异者4位，小学文化者32位，中学文化：42位，均有医疗保险，两组患者的年龄、手术方式、婚姻、医疗支付方式等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组和实验组住院期间均常规进行健康教育和患肢功能锻炼指导，建立个人档案记录住址、手术日期患肢功能状况、出院时间、随访日期、功能锻炼进度等。对照组出院后自行锻炼。干预组出院后第1 个月每周1 次电话随访，第2 个月以后每2 周1 次电话随访，在第1、3、5 个月增加家庭面对面随访。6 个月后两组患者填写乳腺癌术后院外功能锻炼依从性量表，乳腺癌患者生活质量测定量表，并进行统计学分析，发放测评表156 份，回收率100%。
1.2.1住院期间的健康教育。
手术前一天，耐心向患者及家属说明术后功能锻炼的重要性和必要性，告知功能锻炼是有效引流、预防上肢水肿、皮瓣积液、恢复上肢功能的重要措施，要坚持半年以上，遵循循序渐进的原则，并强调功能锻炼的注意事项。要求患者至少每天练习3次，每次15-30分钟。带患者及家属到走廊的图文并茂的宣传栏前和功能锻炼康复室一起学习乳腺癌术后功能锻炼的方法，让患者务必掌握手术当天活动腕关节一下的功能锻炼方法，如握拳、松拳、屈腕等动作；术后6小时即给患者一个适合患者拳头捏握的弹力球，让患者练习捏松的动作；术后1-3天，指导患者用健侧手扶拖患侧肘部进行屈肘、伸臂练习，逐渐过渡到肩关节的肖范围的前屈、后伸运动，主义前屈小于30度，后伸小于15度；术后4-7天，用患侧手摸对侧肩部、同侧耳朵，用患侧手洗脸、刷牙、进食等；术后第7-10天，开始练习用患侧手去摸对侧耳朵，慢慢想钱伸直上肢。
1.2.2出院阶段的健康教育
出院前2-3天，教会患者术后10-13天的功能锻炼方法及术后14天远期康复的功能锻炼方法：术后10-13天逐渐增强上肢功能，将患侧的肘关节屈曲、手掌置于对侧肩部，健侧手托扶患侧肘部，抬高肘关节，直至患侧肘关节与肩平；术后14天后患者伤口已基本愈合，练习伸直患侧上肢，然后缓缓举高上肢，未避免斜肩，双手同时进行，肘关节尽量伸直，避免弯曲，科练习爬墙动作，梳头，患侧手越过头顶书对侧头发，扪及对侧耳朵，逐渐以肩关节未中心做向前的旋转运动和后伸运动，双手在胸前交叉举起放至枕后做肘关节的尽量内收和外展锻炼；指导患者按时回院继续治疗，运动要持之以恒，运动时有牵拉感和轻微的酸痛尚属正常现象，告诉患者如有不适或疑问，四十来院就诊或电话咨询健康教育联络员，保持心情愉快，勿过渡劳累。
1.2.3出院后的护理
护理组长负责制，责任护士建立乳腺癌患者术后的信息档案，出院后定期第1 个月每周1 次电话随访，第2 个月以后每2 周1 次电话随访，在第1、3、5 个月增加家庭面对面随访；患者每次返院复查或化疗，均要到病房找责任护士，让其了解患者的功能锻炼情况，评估患者上肢功能，适时指导，发现问题，及时纠正。
1.3 研究工具
1.3.1乳腺癌术后功能锻炼依从性量表［6］，该量表共有18 条目，包括身体锻炼依从（9条）、术后注意事项依从（5 条）和主动寻求建议依从（4 条）等三个维度。每个条目采用1~4 级评分，即根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、完全做得到，分别赋予1、2、3、4 分，条目计分方法为：18 个条目的计分之和为总分，总分越高患者功能锻炼依从性水平越高。
1.3.2 测量患肢肩关节活动度 使用专用量角器测量患侧肩关节的外展、前屈、后伸、旋内旋外的角度，并使用测量标准对上肢功能进行评定［7］优：肩关节前屈0~180°，后伸0~50°，外展0~180°，旋内旋外各0~90°；良：肩关节前屈0~160°，后伸0~40°，外展0~160°，旋内旋外各0~60°；差：肩关节前屈0~140°，后伸0~30°，外展0~140°，旋内旋外各0~30°
1.3.3 乳腺癌患者生活质量测定量表（function assessment of cancertherapy—breast cancer，FACT—B）评定患者的生活质量，该量表由美国结局研究与教育中心的CELL等研制。[8]FACT—B由癌症患者生活质量共性部分和乳腺癌的特异模块构成，共分为5个领域36个条目，每个条目均采用5级评分法，正向条目直接计0～4分，逆向条目则反向记分。将各领域所包括的条目得分相加得到该领域的得分，各领域的得分相加得到总量表的得分，得分越高，表明生活质量越高。该量表的中文版被证实具有良好的信度和效度。[9]在患者出院后6周分别评定患侧上肢功能和生活质量。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，采用t 检验；P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.5结果
1.5.1 两组患者院外功能锻炼总依从性及各维度依从水平比较
干预组院外功能锻炼的总依从性、身体锻炼依从性、主动寻求建议依从性得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），术后注意事项的依从性干预组改善不明显，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2讨论
2.1 目前国内关于乳腺癌患者的延续护理方法主要有专家门诊、乳腺肿瘤病人俱乐部、家庭探访、电话随访、建立“粉红丝带”ＱＱ群等。主要护理内容有形体康复和心理干预。通过俱乐部、家庭探访、电话随访、“粉红丝带”ＱＱ群等形式对病人进行评估，听取病人的意见和建议，了解他们有关疾病方面的需求，然后为其提供舒适的、专业的心理干预。目前采取不同的形式为病人提供一些康复的小技巧，来满足病人在院外的护理需求，例如“粉红丝带”俱乐部，定期的家庭方式等，根据病人的实际身体状况及各自的健康需求提供和个性化的指导措施。能够提高患者的生活质量[10]。
2.2 乳腺癌术后功能锻炼持续时间应在6 个月以上，特别是前3 个月尤为重要［11］。患者住院期间护士对患肢功能锻炼的方法、注意事项反复督导，患者积极性和依从性较高。出院后部分患者把重心放到了后续的治疗，患肢功能锻炼依从性逐渐降低。通过延续护理干预，患者保持良好心态，建立正确的健康理念，对患肢功能障碍产生严重后果增强认知感，提高了功能锻炼依从性。面对面家庭随访可营造良好的交流氛围，提高患者主动寻求康复建议的积极性和依从性。表1结果提示乳腺癌术后延续院外护理干预能提高患者功能锻炼依从性。术后注意事项的依从性干预组改善不明显，说明患者无论住院期间还是延续院外护理干预后，护士反复督导宣教起到了强化作用。乳腺癌术后36%~65% 的患者发生患侧上肢功能障碍［12］，患者出院后采取电话和家庭随访规律与弹性调整相结合的原则，对功能锻炼计划的正确执行实施动态监测评估，使患者能够及时掌握正确的功能锻炼方法。有利于患肢功能早日康复。肩关节功能在整个上肢功能中占重要位置，其功能丧失将导致上肢功能丧失60%［13］，乳腺癌术后坚持锻炼的患者经过6~12 个月的时间，患肢的功能可接近健侧［14］。表2 结果显示实验组患肢肩关节外展、前屈、后伸、旋内旋外角度明显优于对照组，且接近于正常上肢功能，说明乳腺癌术后延续院外护理干预，对患肢功能早日康复有积极的促进作用。
综上所述，乳腺癌患者术后通过延续院外护理干预，使患者能及时得到系统、正确、规范、有效的康复指导。提高了患者功能锻炼的依从性，促进了患者患肢功能的康复。为提高患者的生活质量，现在越来越重视延续护理。健康教育到位，宣教的内容通俗易懂，确保患者掌握有关功能锻炼的知识，实行护理责任制，加强护患沟通，定期电话访谈或随时电话咨询，是做好延续护理的关键。同时功能锻炼延续护理的开展加强了护患交流，形成了护士与患者之间的互动，为乳腺癌改良术后患者提供了及时、连续、全程的功能锻炼指导服务，赢得了患者的信赖和满意，提高了患者功能锻炼的依从性，促进了患者的康复，有利于患者生活质量的提高。
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通讯作者：胡辉平 女，副主任护师，护士长，邮箱：cshhp2008@163.com。
论文作者:胡辉平,刘翔宇,谌永毅,赵灿,张杰,胡双
论文发表刊物:《健康世界》2015年31期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：患者论文; 乳腺癌论文; 术后论文; 功能论文; 上肢论文; 肩关节论文; 生活质量论文; 《健康世界》2015年31期供稿论文;