>>顾庆香护士上门精心为老人服务 作者供图
网约护士，如何才能放心约？
徐炯权
2019年1月22日，国家卫健委发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》（以下简称《试点通知》）及试点方案，确定今年2月至12月，在北京、天津、上海、江苏、浙江、广东试点“互联网+护理服务”（即网约护士）。
所谓网约护士，就是有需求者下载医疗机构互联网信息平台手机App，通过手机App按需下单，注册护士即可上门为高龄或失能老年人、康复期患者和临终患者等行动不便人群，上门提供输液、打针、换药、导尿、吸痰等慢病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等居家护理服务。
面瘫(PFP),即周围性面神经炎,是临床常见的多发性面部神经病变,是茎乳孔内急性非化脓性炎性病症。临床症状主要是蹙额力减弱、眼睛不能完全闭合、口角下垂等,对患者的生活造成很大影响。而难治性PFP是因多种疗法治疗效果差迁延(3个月以上)所致,是一种难治性病症。穴位针刺是治疗面瘫常用方法,报道治愈率在60%~70%[1]。近年来,NMES在临床上逐步应用开来,在改善中枢神经功能和重塑周围神经功能方面效果确切。本文主要探讨上述两种方法治疗难治性PFP的临床效果,报告如下。
网约护士到底能给特定人群带来哪些好处？试点中还存在哪些亟待完善和规范的地方？
护士上门服务解烦忧
家住浙江省宁波市镇海区庄市的索冬娜的母亲，因脑梗入院治疗3个月后，于2019年春节前回了家，但仍需每周进行一次采血化验，掌握凝血指标，以便调整用药。可索家住6楼，没有电梯，索母是个失能老人，每次叫来救护车，索冬娜就得叫丈夫、儿子与救护人员一起，手抬着担架，把母亲从家里抬到车里。
“我们很累，可老人更受罪，半天能全部弄好就算快的了。况且我母亲去医院去怕了，我们看到这样，真的很心疼。”索冬娜说，当时就想着要是能有护士上门帮母亲采血就好了。
数据显示，目前我国90%以上的老人选择居家养老方式，由于子女以及护工并不具备专业护理知识，网约护士上门服务有望成为养老与医疗相结合的有益补充。同时，网约护士也是盘活护理资源存量的方法，为广大注册护士增加收入提供了一条新的渠道。
区块链共识机制发展与安全性…………………………………………………………王李笑阳，秦波，乔鑫 24-6-08
“朱护师是有近30年工龄的老护士，尤其是在PICC（经外周置入中心静脉导管）置入和维护方面经验丰富。”湖南省人民医院老年医学部主任石小毛说。朱秀英上门服务的病人多是PICC植入者。一天，接受完一个疗程化疗的陈大妈准备出院，特意过来约朱护师一周后上门为她服务。陈大妈说：“不少人要四五十分钟才能完成的PICC维护，朱护师只要一二十分钟就做好了，我十分相信她。”
国家卫健委出台“互联网+护理服务”试点工作的通知后，浙江作为试点省，依托今年1月上线启动的全省统一监管的互联网医院平台，探索“互联网+护理”服务。
由于服务内容的特殊性，实施网约护士上门服务的医疗机构和第三方信息平台，都面临着安全监管风险问题，这也是试点实施中一道不可忽视的障碍。某地一家互联网医疗健康平台负责人表示，鉴于目前网约护士需求端远远大于供给端，资源难以匹配，加上配套政策尚不完善，他们暂时还没有进入这一领域的计划。
像顾庆香这样的网约护士，各地都有。湖南这次虽暂未列入试点省份，但长沙部分医疗机构在国家正式发布《试点通知》前，就开始了这一业务的探索。湖南省人民医院乳腺外科副主任护师朱秀英，就是该院“护+”平台首批注册的8名网约护士之一，已接单80余次。
心肌组织中ATP等能量物质容易在各种酶的作用下被破坏，本研究从心肌组织离体后冻存（液氮迅速冷冻，-80℃冰箱暂存）、样本前处理（预冷处理液、冰水浴下均浆、4℃离心）和上机检测（柱温15℃）全过程、关键实验环节都保持在低温下进行，最大限度地保持心肌组织中能量物质的稳定性，为后续研究奠定物质基础［2，6］。这也是本研究建立一种HPLC法同时测定大鼠心肌组织中能量代谢物质的含量的前提条件和关键点，其保证了检测结果的准确性和可靠性。
2月22日上午，顾庆香如约上门，仅用五分钟时间就为索母完成了采血。此后，索母每次采血都不用再去医院了，家人只需手机下单，护士就能上门服务。这种便利与关怀，得益于今年2月19日“互联网+护理服务”项目在宁波市的全面启动。
为控制微胶囊粒径的均匀性，搅拌速度控制在300-400rpm，反应时间经过试验选取30min，采用扫描电镜，获得样品的SEM照片，如图5所示。最终制作的微胶囊相变材料样品如图6所示。
朱秀英告诉陈大妈，她必须先关注“熙心健康”微信公众号，点击“上门护理”进行注册后，才可下单发出服务请求，这也是保障护士上门服务安全、规范、可靠的要求。随着平台注册护士增多，省人民医院已基本实现“为百姓打造一公里健康生活生态圈”的初衷。
2019年2月20日，索冬娜听说宁波市第二医院有“网约护士”上门服务。咨询后，她怀着忐忑的心情，在小程序“熙心养护”上进行注册并预约。2月21日零点34分，索冬娜的手机收到一条短信，顾庆香护士已接单，准备第二天上午为她母亲上门采血。顾庆香还在短信中，嘱咐索冬娜先在网上给母亲挂号，开出采血单，取出采血管。
案例教学法[4]是一种以案例为基础的教学法，教师在教学过程中扮演着设计者的角色，组织学生积极参与讨论，对案例进行分析和讨论，提出问题并得出合理的解决方案。在此过程中，学生身临其境将自己带入案例中，分析、讨论并表达自己的见解，将所学知识得到了应用，使学生积极主动地学习，培养了学生的独立判断分析食品质量和安全管理的能力。
实施背后的三大疑虑
业内人士指出，网约护士给居家养老的老人带来了便利，但实施中护患双方难免因服务规范与收费价格、护理风险与护士人身安全等产生矛盾与纠纷，导致供需双方产生“约还是不约”的疑虑。
二是为群众解决纠纷提供了一条新的便捷途径。首先，由于“一站式”司法确认机制，让当事人在人民调解组织即可“一站式”办理调解登记、签订调解协议、申请司法确认、领取法律文书的全部手续，改变了有纠纷上法院、打官司的传统，让人民群众在解决纠纷方面有了新的选择；其次，由于申请人民调解和申请人民调解协议司法确认，均不收取任何费用，也不需要书写起诉状，不需要到法院办理立案手续，不需要经过开庭、辩论等诉讼程序，方便快捷、省时省力、经济实惠。
《试点通知》方案明确，网约护士服务价格采取市场调节机制。据笔者了解，不同网约护士平台服务价格不尽相同，但整体水平普遍高于实体医疗机构门诊。如皮下和肌肉注射项目，医院门诊价格在10元左右，网约平台价格包括护理服务费和交通费在内一般在130元至170元左右，最高达200多元，这对老年人是一笔不小的负担。
《试点通知》方案明确，网约护士提供主体为取得《医疗机构执业许可证》，并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的实体医疗机构。派出的注册护士至少具备五年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称，能够在全国护士电子注册系统中查询。但最近有媒体报道称，部分网约护士平台并未与取得执业许可证的实体医疗机构合作，有的网约护士并没有5年临床经验。笔者咨询多家网约护士平台，对于准入要求不尽相同。有的称有护士执业证且工作满3年便可，但必须在三甲医院在职才能注册。有的则表示只需要护士执业证就可注册，没有工作年限要求，“打针输液是执业护士就可以做了，对于插管那些难度相对高的，你注册后可以根据自己能力再决定”。
疑虑一：服务规范与价格问题
疑虑二：服务风险与人身安全问题
中国卫生法学会法律事务中心主任王维嘉表示，虽然护理行为的风险性与医疗活动相比较小，但仍存有一定风险。护士多为女性，她们面对危险的应对能力相对较弱，网约护士外出过程中易遭受不法分子袭击，且在目前医患关系问题较为突出的情况下，一旦与患者家属发生纠纷，人身安全极易受到威胁。
某社区卫生服务中心护士小刘说，过去护士偶尔会上门给老年患者输一些疏通血管的药，但现在已取消上门输液服务了，护士上门大多也是为患者换尿管或换药。对于这一变化，她解释说：“护士上门给病人输液，通常是扎上针就走了，拔针往往是患者或者家属来操作。这期间，如果患者出现过敏反应，非常危险，真出了问题谁负责？”
从基本导向来讲，课堂教学质量预警是学生、教师、教学管理人员等基于自身需求，以质量提升需求为导向，在教学质量风险发生之前，及时诊断问题、规避风险，不断改进教学质量；现阶段课堂教学质量评价主体往往是课堂之外的第三方，通常以绩效考核、政策制定、落实行政任务等预期目标为导向。正因为导向的差异性，课堂教学质量预警指标的设定往往注重阶梯性、常态化，而课堂教学质量评价指标更多聚焦的是总结性、考核性。
“有些平台对用户信息审核不严，也存在安全隐患。”某网约平台护士小余说。她曾接到一个要求上门打消炎针的单，但去后发现这些药都不是正规医院开的，她不敢打，只能退单。还有一次，她的一个同事接单后赶到患者家，对方突然提出取消订单，老人家中三四个男人围着她要求尽快退钱。为了自身安全，护士只好先行退款。
疑虑三：护士资源稀缺与监管问题
民航乘务工作是一份要求具备扎实的专业知识、并具有较高的服务意识的工作，从业人员必须做好自己的职业规划书、生涯路线，人生目标虽然都可能存在一定的改动，但要求个人在以后的工作学习中要不断的总结经验教训，使自身变的成熟使自己的规划设计更接近实际打下基础。
在社会信息化高速发展的今天，人们的居住环境观念转变，环保意识逐渐增强，对住宅功能的需求更高，要求传统住宅小区采用先进的科技手段延伸服务功能，“智能小区”理念应运而生。
北京市卫生健康委一部门负责人指出，护士资源短缺目前是一个国际性难题。据世卫组织统计，挪威每千人拥有护士数量达17.27人，美国和日本分别为9.8人和11.49人。我国每千人口护士数仅为2.74人，缺口很大。不少大医院的护士人手普遍不足，护士工作负荷量大，以致将许多护理工作交由护工去做，很难安排护士上门服务。而一些工作量小的医疗机构护士又面临工作经验不足的问题。
在教育随笔的写作中沉淀教育智慧。一个班主任的专业智慧从实践中来，从阅读中来，从思考中来，更从写作中来。李镇西说过：“实践是写作的源泉，阅读是写作的基础，思考是写作的灵魂。”反之，写作监督实践，写作逼迫阅读，写作催化思考。写作调和实践、阅读、思考，写作生发智慧。写是做的监督员，当我们和学生谈话，给学生开班会时，如果想着要把这件事如实地记录下来，那一定会非常谨慎，话说得合适与否，会不会伤到学生的自尊，班会的策划是否妥当，都会仔细斟酌。
南京某三甲医院一位护士长说，她所在的医院各科室护士一天到晚忙得团团转，根本抽不出时间做上门服务。江苏虽然被列入网约护士试点省份，但她所在医院暂未推出这一服务项目。浙江省卫健委巡视员马伟杭表示，浙江网约护士同样存在资源分布不均、整体稀缺问题，他们将采取分期、分批试点的方式，“一开始会保守一些，项目少一些。然后根据实施情况，再一点点增加。”
>>手机下单，护士上门。 作者供图
早在2017年，宁波便依托“云医院”平台“护+”手机应用软件推出了网约护士上门服务。护士在平台上注册后，根据预约信息上的时间和地点，已为1000多有需求的人提供了上门服务。顾庆香在平台注册不久，就接了好几单生意。
如何才能让人放心约
专家认为，打消人们对网约护士实施中存在的一些疑惑与担忧，让护患双方都能放心地签约，当务之急要做以下三项工作。
首先是明确服务标准与收费价格。
国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉表示：一方面，各地在签约实施过程中要严格按照试点方案明确服务标准。比如护士是否在实体医疗机构注册，有没有相关资质；实体医疗机构和网络信息平台是否为护士提供了服务风险保障措施等。另一方面，各地政府卫生健康主管部门要做好宣传引导，向患者普及签约网约护士的基本常识。比如，如何严格审查护理人员的执业资质、核对网上人员信息是否与上门服务人员相一致，哪些护理行为风险低可以选择上门服务，哪些护理行为风险高应前往医院就医。
关于收费标准，焦雅辉表示：试点方案明确，试点地区应当结合实际供给情况，发挥市场议价机制，参照当地医疗服务价格收费标准，综合考虑交通成本、信息技术成本、护士劳务技术价值和劳动报酬等因素，探索建立价格和相关支付保障机制。但在具体实施中还需要和相关部门进行衔接，尤其是与医保部门对接，可能还需要一些时间。因此，各地在根据项目确定相对合理的收费区间的同时，要依法依规明码标价，可以通过网络页面、价目表、价目本等多种形式标示价格，包括项目名称、计价单位、价格标准、项目内涵，并备注收费依据。
其次是多举措防范服务安全风险。
中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖表示，减少网约护士上门服务的安全风险，要采取多方面的措施。
先要进一步细化“互联网+护理服务”适合开展哪些项目，建立一个内容清单。医疗机构提供互联网居家护理服务前，要对患者护理需求、健康状况、既往史、家居条件等进行全面综合评估，明确告知患者服务内容、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等，签订知情同意书。对于患传染病和危重病人，决不能让护士上门服务。
为确保护士人身安全，患者到网约平台注册时，须提供身份证进行验证，人证一致才可通过。同时医疗机构要为护士提供手机App定位追踪系统、护理工作记录仪和一键报警装置等，做到服务行为全程留痕可追溯，紧急关头可救助。发生意外事件的，要立即启动应急预案。患者与医疗机构在居家护理服务过程中发生医疗纠纷时，医患双方按照国家法律、法规规定途径解决。行业协会应根据各自职能，充分发挥作用，加强行业监督和自律，维护护士合法权益。
此外，医疗机构要给上门服务的网约护士购买医疗意外险和人身意外险等防范安全风险的险种。这样，一旦他们的人身安全受到侵害就能够得到相应的保险理赔，从而减少他们治疗时的经济负担。
第三是实施合理的人才培训与分配机制。
长沙民政职业技术学院教授史铁尔表示，解决网约护士主体服务资源短缺问题，关键是要实施合理的人才培训与收入分配机制。一方面，要从人才培养机制、工资待遇、职称评定等多方面综合施策，吸引更多年轻人入行。另一方面，要加大对社区卫生服务中心等基层医疗机构护士的培训，使具备上门服务能力的护士越来越多，服务对象从出院患者扩大到居家患者群体，继而实现该项目对试点地区的全覆盖。
● 责任编辑：李爱芹
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