北京市民航总医院 北京 100123
摘要：[目的]冠心病患者心肌核素显像阴性常提示良好的预后，然而，在有持续心绞痛的患者中，很难确定哪些患者有必要进一步行冠脉造影检查以排除心肌核素显像的假阴性情况。本研究目的分析心肌灌注显像阴性但有持续心绞痛的患者同时合并冠脉严重狭窄的临床独立危险因素。[方法]心肌核素显像阴性的患者118例，所有患者均在六个月内行冠状动脉造影检查。MPI：采用心肌17分段法对心肌血供做定性评价；CAG：按常规左前降支（LAD）、左旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）狭窄程度≥70%为严重狭窄，左主干（LM）狭窄程度＞50%定义为严重狭窄。[结果]118例患者，平均年龄62±11岁，43%为女性。其中存在冠脉严重狭窄的患者33例（28%），这些患者中60%为单支血管病变。通过分析多项临床独立因素，包括年龄、身高、体重、BMI、吸烟史、糖尿病史、高血压史、高血脂史、既往PCI史，得出以下结论：MPI阴性的冠心病患者可能存在严重冠脉狭窄的独立危险因素男性患者（OR 2.6，95% CI 1.3-5.2）、年龄增长（OR1.9，95% CI 1.2-3.5）既往PCI史（OR 2.3，95%CI 1.0-4.3）以及临床典型心绞痛症状（OR 2.6，95%CI 1.5-5.2）。[结论]年龄的增长、男性患者及典型心绞痛症状是MPI阴性患者可能存在严重冠脉狭窄的独立危险因素，并且这类患者大多数都是单支血管病变。
关键词：SPECT/CT，核素心肌灌注显像，冠状动脉造影
核素心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging，MPI）是目前临床常用的诊断心肌缺血的检查手段之一，尤其是对于心绞痛患者是一种比较好的无创性的检查手段。MPI阴性一般预示冠心病患者的预后良好[1~2]。尽管MPI显像有较好的诊断准确性[3]，但是其假阴性的情况同样值得我们注意，尤其是对于一些存在持续心绞痛症状的患者[4]。目前冠脉造影（Cornary angiography，CAG）仍是排除冠脉狭窄的金标准，可用来评价MPI阴性却持续心绞痛患者的血管情况。在日常工作中，很难决定哪些MPI阴性的患者需要进一步行CAG检查，目前关于这方面的研究不是很多，因此我们的研究主要分析MPI阴性但是CAG冠状动脉存在严重狭窄的临床独立危险因素。
1.材料和方法
研究对象：2014.8至2018.3选自民航总医院疑诊或确诊的冠心病患者118 例（男67例，女51例）。
研究方法：所有患者检查前均进行详细临床资料收集，包括年龄、性别、身高、体重、血压、心率、家族史、既往史、临床用药情况及临床症状；典型胸痛表现为胸骨下胸痛或不适，与劳累或情绪有关，休息或服用硝酸甘油后缓解。118例患者均行常规两日法ATP负荷/静息MPI，所有患者均于6个月内施行CAG。
设备及药物：美国GE公司的SPECT/CT（Infonia）一体机。ATP注射液由辽宁诺康医药有限公司提供。99mTc-甲氧基异丁基异腈（MIBI）由北京森科股份有限公司提供。
ATP负荷试验：ATP试验前24~48h内停用硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂等。通过静脉注射泵以0.16mg/（kg?min）的速度，经静脉匀速注射ATP，5min内注射完毕。在ATP注射第3min静脉注射99mTc-MIBI 925MBq（25mCi）。分别于ATP注射前、注射第3min、注射终止时和终止后5min记录12导联心电图，全程监测血压、心率及症状。试验结束后30min进食脂餐，90min进行MPI。
MPI：常规两日法负荷/静息MPI，SPECT双探头90°夹角，心脏包括在有效视野内，旋转180°（6°/帧，共60帧），采集矩阵128×128，采集心肌计数≥6×104/层面，采用常规程序处理图像。
CAG：依据Judikin法施行常规选择性冠脉造影[9，10]。
图像分析：采用双盲法，分别由两名（或以上）核医学科、影像科或心内科医师独立判定图像。①MPI图像分析：采用左心室短轴切面、水平长轴切面、垂直长轴切面以及自动分析软件获得的半定量“靶心图”来评价心肌血供情况[11]，根据17分段法定义三支主要冠脉供血的心肌节段，即：左前降支（LAD）供血区包括前壁、前间隔、心尖部；左回旋支（LCX）供血区为侧壁；右冠状动脉RCA供血区包括后下后壁及后间隔。负荷/静息心肌灌注显像示心肌“可逆性”缺损判读为心肌缺血，示心肌“不可逆性”缺损判读为心肌梗死。
冠脉造影示左前降支（LAD）、左旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）狭窄程度≥70%为严重狭窄，左主干（LM）狭窄程度＞50%定义为严重狭窄。将患者划分为左主干病变（LMCAD）、单支血管病变、双支血管病变及三支血管病变。
统计学分析：应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料用均值±标准差表示，计数资料用率表示，计量资料的统计采用双侧t检验或u检验，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。多因素分析采用多因素Logisic回归分析。
2.研究结果
1、临床资料结果分析（表1）
118例患者，平均年龄为62±11岁，约50%以上的患者存在高血压及高血脂症，约20%的患者既往有PCI史，大多数患者临床服用阿司匹林、β受体阻滞剂及他汀类药物。约52%的患者有典型心绞痛的症状，男女之间无明显差异（男vs.女=51%vs.53%，p=0.82）。
2、CAG结果分析
118例患者中有33例（28%）患者存在冠状动脉严重狭窄，其中单支血管病变患者20例（60%），双支血管病变7例（21%），三支血管病变患者6例（19%），未见单纯左主干严重狭窄患者；单支血管病变的患者中LAD狭窄8例（40%），LCX狭窄7例（35%），RCA狭窄5例（25%）。
3、冠脉严重狭窄患者组多因素Logistic回归分析（表2）
对冠脉严重狭窄患者组进行多因素指标分析，发现男性患者（OR 2.6，95% CI 1.3-5.2）、年龄增长（OR1.9，95% CI 1.2-3.5）、既往PCI史（OR 2.3，95%CI 1.0-4.3）以及临床典型心绞痛症状（OR 2.6，95%CI 1.5-5.2）为其独立危险因素，BMI、吸烟史、糖尿病、高血压及高血脂病史在冠脉严重狭窄患者组及冠脉正常患者组无显著差异。
表1.MPI阴性患者行CAG后冠脉严重狭窄患者组与冠脉正常患者组结果比较
3.讨论
大量临床证据表明MPI结果在鉴别冠心病危险度分层方面具有重要价值，MPI阴性常常提示预后良好，严重心脏事件的年发生率不足0.6%[5]。然而，左主干或三支血管病变引起的“均衡性狭窄或缺血”的情况在临床中不可忽视，以往的研究认为这是MPI假阴性的常见原因[6][7]；但在我们的研究中发现，大多数严重狭窄的患者都表现为单支血管病变，这些研究的差异可能存在以下原因：心脏负荷量不足，例如行ATP负荷试验前摄入过多咖啡因饮料或者运动试验过程中未达到目标心率，这些情况会导致心肌耗氧量无法达到预期，无法导致心肌血流灌注改变。这与Yokota[8]、易展雄[9]等人的研究结果一致，他们的研究结果显示入选的心肌灌注显像的患者中约33%的患者存在冠脉严重狭窄，其中大部分为单支血管病变。
由于任何患者都有可能出现MPI假阴性的情况，所以根据一些临床情况判断出最有可能出现假阴性的患者是非常有必要的，同时也能够使这些患者在进一步的CAG检查中真正受益。目前关于这方面的研究不是很多，我们总结了两篇关于MPI阴性的危险预测因素的文献，其中Nakanishi et al.[10]分析了580名患者，发现年龄增长、男性以及典型的心绞痛症状是提示重度狭窄的危险因素，这与我们的研究结果一致。Ghadri et al.[11]的小样本研究中指出较高的钙化积分是MPI阴性患者中存在严重狭窄的危险因素，但是他们的研究未评估其他危险因素。
我们知道稳定型心绞痛是最常见的心绞痛类型，通常发生在劳累或运动时，休息后可缓解。我们的研究在患者病史采集过程中重点评估胸痛的类型，Cook.Et al.[12]研究中将65例CAG正常的患者及65例CAG提示冠脉严重狭窄的患者做对照，发现CAG冠脉狭窄的患者中约85%存在稳定型心绞痛的症状，而对照组出现稳定型心绞痛的患者仅26%。同时，也有学者认为对于存在可疑心绞痛的患者中临床资料的采集对其疾病的诊断及预后有重大意义。
同时我们发现年纪较大的MPI阴性患者的CAG更容易提示狭窄，首先，我们应该注意到在无症状的老年患者中，CAG提示严重狭窄的可能性比较高；其次，老年患者的临床症状是否总是与冠脉狭窄的严重程度有关尚有待证明。
本研究的局限性：研究样本量小，需在进一步的研究中扩大样本数量，以增加研究的可靠性；另外，我们的研究样本存在高选择性，MPI显像阴性并且存在持续心绞痛的患者进行下一步CAG的检查，MPI阴性但是没有临床症状的患者未行CAG检查，所以没有这部分患者的临床数据，在以后的研究中应该对这部分患者重点研究。
结论
心肌灌注显像广泛应用于冠心病患者的诊断及预后评估，但是对于MPI阴性但是仍存在典型心绞痛患者中，年龄的增长、男性患者及既往PCI史是其可能存在严重冠脉狭窄的危险因素，我们应该特别注意这类患者并行进一步CAG检查，为治疗提供更好的临床依据。
参考文献：
[1].Hendel R，Borges-Neto S，Lauer MS，et al.Myoview Multicenter Registry.Prognostic value of normal exercise and adenosine（99m）Tc-tetroformin SPECT imaging：results from the multicenter registry of 4，728 patients.J Nucl Med.2003；44：134–9.
[2].Marie PY，Danchin N，Durand JF，et al.Long-term prediction of major ischemic events by exercise thallium-201 single-photon emission computed tomography.Incremental prognostic value compared with clinical，exercise testing，catheterization and radionuclide angiographic data.J Am Coll Cardiol.1995；26：879–86.
[3].Parker MW，Iskandar A，Limone B，et al.Diagnostic accuracy of cardiac positron emission tomography versus single photon emission computed tomography for coronary artery disease：a bivariate meta-analysis.Circ Cardiovasc Imaging.2012；6：700–7.
[4].Yokota S，Mouden M，Ottervanger JP.High-risk coronary artery disease，but normal myocardial perfusion：a matter of concern? J Nucl Cardiol.2016；23：542–5.
[5]．Shaw LJ，Iskandrian AE.Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT.J Nucl Cardiol.2004；11：171–85.
[6].Berman DS，Kang X，Slomka PJ，et al.Underestimation of extent of ischemia by gated SPECT myocardial perfusion imaging in patients with left main coronary artery disease.J Nucl Cardiol.2007；14：521–8.
[7].Lima RS，Watson DD，Goode AR，et al.Incremental value of combined perfusion and function over perfusion alone by gated SPECT myocardial perfusion imaging for detection of severe three–vessel coronary artery disease.J Am Coll Cardiol.2003；42：64–70.
[8].Shu Yokota，MD，a Jan Paul Ottervanger，MD，PhD，FESC，a Mohamed Mouden，MD，a Jorik R.Timmer，MD，PhD，a Sie Prevalence，location，and extent of signifi-cant coronary artery disease in patients with normal myocardial perfusion imaging[J].J Nucl Cardiol，2014，21（2）：284-290.
[9].易展雄，田月琴.冠状动脉造影显示狭窄而核素心肌灌注显像正常的相关研究。医学信息，2016，29（6）：15-16.
[10].Nakanishi R，Gransar H，Slomka P，et al.Predictors of high-risk coronary artery disease in subjects with normal SPECT myocardial perfusion imaging.J Nucl Cardiol.2016；23：530–41.
[11].Ghadri JR，Pazhenkottil AP，Nkoulou RN，et al.Very high coronary calcium score unmasks obstructive coronary artery disease in patients with normal SPECT MPI.Heart.2011；97：998–1003.
[12].Cooke RA，Smeeton N，Chambers JB.Comparative study of chest pain characteristics in patients with normal and abnormal coronary angiograms.Heart.1997；78：142–6.
论文作者:谷珊珊,陈刚,包贺菊,王金娥,陈燕燕,马昆,陈国
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/5
标签：患者论文; 狭窄论文; 阴性论文; 心肌论文; 心绞痛论文; 血管论文; 因素论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;