苏文涛1 卢秉久2
1.辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032
【摘要】肝硬化的病名，祖国医学可将其归于“鼓胀”、“积聚”、“肝癖”范畴。其病因与情志、邪淫、饮食、劳欲等有关。此病与肝、脾、肾等脏腑密切相关，病位在肝。脾失健运，肝失疏泄，肾虚气化不利，气血津液运化失常，导致气滞痰凝血瘀。肝脾肾亏虚为本，痰瘀互结为标。在治疗中，卢师坚持在补虚的基础上，辨病与辨证相结合，整体论治，重视痰浊、瘀血等病理产物，提出化痰逐瘀为本病的治疗关键，附验案一则。
【关键词】卢秉久；肝硬化；痰瘀互结；经验；治疗
卢秉久教授系全国第六批老中医专家学术经验继承工作指导老师，辽宁省名中医，知名肝胆病专家，主任医师，博士生导师，从事中医临床工作四十年。卢教授为人谦逊，治学严谨，本于经典，博采众长，曾师从中医临床名家王文彦教授，杏林传道十余载，尽得其真，尤其对肝病见解独到，经验丰富。笔者有幸拜入卢门，侍诊左右，受益良多，现试将卢师对肝硬化独到治疗经验整理如下，以飨同道。
肝硬化[1]是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，是临床常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，处于肝纤维化发展的最后阶段，具有发病率高、病程长、预后差等特点。我国的肝硬化发病率一直处于较高水平，尤以病毒性肝炎所致的肝炎肝硬化为最常见。卢师认为，肝硬化起病复杂，多为本虚标实，以肝、脾、肾等脏腑功能失调为主，在运用中医药治疗肝硬化时，应当着眼于痰、瘀两个方向，分清标本虚实[2]，兼顾各脏腑之间的制化关系，方能取得理想的效果。
1病因病机
肝硬化属于中医的“鼓胀”[3]、“积聚”、“肝癖”范畴，其说法最早记载于《黄帝内经》。《灵枢·水胀》云：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。” 《丹溪心法》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚……清浊相混，隧道雍滞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂为胀满。”由此可见，鼓胀的发病与情志、邪淫、饮食、劳欲等有关。
1.1 痰浊
痰浊多因脾胃燥湿化浊不利而生），也是常见的致病内因，其致病广泛，可造成各脏腑功能失司、传化失常，故历代医家有“百病多由痰作祟”之说。痰、饮、水、湿虽为水液异常代谢不同阶段的产物，其特性不一，但随着时间的推移、致病因素的影响，湿邪、水邪、饮邪皆能化聚成痰。痰浊的形成主要由于肺脾肾运化功能失调，肝失疏泄，三焦气化不利，水液停聚，凝而为痰。《诸病源候论·虚劳痰饮候》谓：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。”过食肥甘厚腻或饮酒无度，损伤脾胃，脾为后天之本，生痰之源，脾气亏虚，脾失健运，不能运化水湿，则湿浊内生，蕴液为痰。肾为先天之本，主津液，司开合，肾阳的温煦功能对水液的气化至关重要，脾的运化功能和肺的宣降功能更是依赖于此。若气化失职，开阖失司，水液输布失调，清津不升，浊液不降，水湿停滞，酿为痰浊；肾阳亏虚，命门火衰，火不生土，反乘于脾，聚而为痰。凡所生之痰浊，壅滞于脾，阻于肝络，痰凝气滞，肝失疏泄，肝不藏血，肝体失其柔润而质地变硬。
1.2 瘀血
津血得温则行，得寒则凝，若感受寒邪或素体阳虚，机体温煦功能减退，无力温运血液则成瘀血；“气为血之帅”，七情内伤、外邪侵袭或脏腑功能失调，皆能引起气机不利，血行不畅，而致气滞血瘀。血瘀和瘀血亦相互影响，互为因果。经脉瘀滞，津血不能濡养肝脏，则肝络失养，肝体失其柔润而质地变硬。
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2肝硬化论治
卢师认为，肝硬化的病机为本虚标实，正气亏虚是为致病之本源，痰瘀互结是本病的关键，治疗上必须标本兼治，补虚与攻邪同步进行，肝硬化早期以攻邪为主，后期以补虚为主。
2.1 正气亏虚
肝纤维化是肝硬化的早期阶段，其病变脏腑主要涉及到肝、脾、肾，脾失健运，肝失疏泄，肾亏气化不利，影响到气血津液，以致气滞痰凝血瘀，临床可见疲倦乏力，面色晦暗，肝区不适或胀痛，食欲不振，大便异常，舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉弦细等[4]。卢师认为此阶段当以健脾祛湿，疏肝解郁，行气活血为大法，多用苍术、白术、太子参、山药、莲子、茯苓、柴胡、赤芍、川芎、当归等药物。如肝纤维化阶段治疗不当则会进展为肝硬化，此时痰瘀水互结，肝失藏血，疏泄不利，气机不调，血行不畅，横逆犯脾，日久及肾，临床可见胁肋胀痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，纳差，腹胀，便溏，舌质暗红，苔薄白腻或黄腻，脉弦等。此阶段当以补肾健脾，温阳利水，补气活血为主，常用人参、白术、炙黄芪、当归、白芍、肉苁蓉、巴戟天、桂枝、猪苓、泽泻、三七等药物。
2.2 痰瘀互结
痰浊与瘀血相互影响、相互转化。痰浊影响脉道的通利和血液的运行，痰瘀日久则瘀血内生；瘀血阻络，络脉不通，则导致气滞痰阻。瘀血与痰浊相互胶着，阻滞肝络，导致肝硬化的发生与发展；津血同源，痰瘀亦可相互转化，痰可化瘀，也能因瘀而生。故《赤水玄珠全集》指出：“津液者，血之余，行乎脉外，流变一身，如天之清露，若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到。”痰瘀互结不解，日久损及肝、脾、肾，水液运行输布失常，则水液停留，与痰瘀共患，临床表现为肝硬化腹水，病情顽固，预后不良。卢师指出，化痰祛瘀乃是肝硬化的基本治则，常用陈皮、大腹皮、半夏、竹茹、天竺黄、浙贝母、穿山甲、大黄、土元、丹参、三棱、莪术、桃仁、红花、山楂等药物。
3病例介绍
某 男，64岁。2012-09-17初诊。胁肋胀痛不适一月余，加重伴乏力一周。两年前于当地医院体检发现乙肝肝硬化，予以恩替卡韦分散片抗病毒治疗至今，现因胁肋部疼痛于我院检查提示HBV-DNA：1.8×102IU/ml；肝功：TP：75.1g/L，ALB：50.3g/L，GLOB：24.8g/L，TBIL：22.1μmol/L，IBIL：18.9μmol/L，ALP：66U/L，GGT：48U/L，ALT：44U/L，AST：23 U/L；彩超提示：弥漫性肝损害（肝脏形态失常，表面不光滑。肝实质回声粗糙、不均匀，肝静脉变细，走形僵直。门静脉主干稍宽，门静脉流速减慢）。症见：肝区疼痛，面色晦暗无光，善太息，纳呆，腹胀，无腹水，偶有反酸恶心，二便调，寐可，舌暗红，边有瘀斑，舌体胖大，苔白腻，脉沉滑弱。中医诊断：鼓胀（肝郁脾虚，痰瘀互结证）。西医诊断：乙肝后肝硬化。予肝苏胶囊3粒/次，3次/d。中药汤剂治疗以健脾祛湿、行气化痰、活血化瘀为原则。予柴胡9g，太子参15g，炒白术15g，法半夏6g，陈皮10g，大腹皮10g，枳实10g，丹参20g，三七粉（冲服）3g，桃仁12g，土元6g，制大黄5g，泽泻15g，路路通10g，海螵蛸20g，鸡内金15g。1剂/d，水煎900mL，早中晚餐后温服，20剂。嘱患者调畅情志，适量运动，防寒保暖，清淡饮食。
2012-10-16复诊，胁肋部疼痛明显减轻，乏力、腹胀好转，肝功能基本正常，舌暗红，瘀斑，苔白腻，脉沉滑。予上方去泽泻，加黄芪30g，香附15g，莪术9g，白扁豆15g，1剂/d，水煎900mL，早中晚餐后温服，6剂。后守此方酌情加减治疗2月余，诸症悉除。复查肝功正常；彩超提示肝实质回声粗糙程度较前明显改善。
按 肝硬化病机实为本虚标实，应当在补虚的基础上予以祛邪通络。本虚以肝、脾、肾亏虚，功能失调为主，邪实以痰瘀互结为主，治当补肾健脾调肝，行气化痰逐瘀。肝失疏泄，气机不畅，脉络不通，则发为胁痛；肝气横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生，则发为腹胀纳呆；痰浊阻络，气滞血瘀，则肝区疼痛、舌有瘀斑。太子参、白术、黄芪、扁豆等，补脾健脾，振奋脾阳，蒸腾痰湿，使痰无从以生，脾主运化，亦能化痰化瘀，后天之本固，则正气固，攻邪有力；陈皮、大腹皮、半夏、香附等，行气燥湿化痰，佐以路路通、泽泻通络利水，使痰湿得化，邪出有路；丹参、三七、桃仁、土元、大黄，活血逐瘀，直通肝络，软肝化浊；柴胡疏肝解郁又能引药入肝经，枳实破气消积又善化痰，二药相伍，一升一降，调畅全身气机。纵观全方，攻守兼备，气血兼顾，动静结合，升降相配，体现了卢师标本兼顾，痰瘀同治的思想，疗效确切，值得推广。
参考文献：
[1]周福生.肝病中医临证旨要[M].广东：广东科技出版社，2010：219-227.
[2]朱鑫蕊，卢秉久.卢秉久扶正利水治疗肝硬化中后期臌胀[J].实用中医内科杂志，2014，28（3）：3-4.
[3]中华中医药学会脾胃病分会.肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见（2011年，海南）[J].中国中西医结合杂志，2012，32（12）：1692-1696.
[4]中国中西医结合学会肝病专业委员会. 肝纤维化中西医结合诊疗指南[J].中国中西医结合杂志，2006，26（11）：1052-1056
作者简介：苏文涛（1991-），男，辽宁中医药大学硕士研究生，研究方向为中医消化内科。
通讯作者：卢秉久（1961-），男，硕士，辽宁中医药大学附属医院教授，研究方向为中医消化内科。
论文作者:苏文涛1,卢秉久2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/9/5
标签：肝硬化论文; 脏腑论文; 中医论文; 津液论文; 鼓胀论文; 泽泻论文; 瘀血论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期论文;