南京市溧水区人民医院（江苏 南京211200） 刘小会
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ７６５． ２３【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０４
【摘要】 目的 探讨难治性鼻出血的治疗方法。 方法 对34例难治性鼻出血的患者在表麻下行鼻内镜查找出血点，再用双极电凝对出血点凝固止血。结果 33例患者经鼻内镜下双极电凝凝固止血后鼻腔出血均得到有效控制，其中1例患者内镜下见双鼻腔息肉，未见明显出血点仅行局部填塞；全部患者随访3个月无明显并发症发生。结论 鼻内镜下双极电凝凝固止血治疗难治性鼻出血效果可靠。
【关键词】 双极电凝；鼻出血；鼻内镜外科手术
鼻出血是耳鼻喉科的常见病，绝大部分鼻出血经过正规的前鼻孔填塞即可治愈。但有些鼻出血即使经过多次前后鼻孔填塞亦不能控制出血，我们称之为难治性鼻出血[1]。难治性鼻出血因其出血部位隐蔽治疗棘手，盲目的填塞不仅鼻腔粘膜损伤大而且疗效欠佳，内镜下发现并确定出血部位是治疗难治性鼻出血的关键。鼻出血反复发生，屡经鼻腔填塞或其它保守治疗无效，可以考虑在鼻内镜下查找出血点后用双极电凝凝固止血。我们对2014年10月至2016年02月住院的34例难治性鼻出血患者诊疗进行总结分析，现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
34例难治性鼻出血患者中，男25例，女9例，年龄39-80岁，平均66.5岁，33例为单侧出血,1例为双侧出血，4例伴有高血压病史，血压均控制可；嗜烟酒10例(均为男性)。就诊时患者反复出血时间1-7 d，平均3.4d，32例主诉出血先从前鼻孔流出，2例先从后鼻孔流出，出血次数2^-10次，平均3. 95次，出血量估计为50-500 ml，平均185 ml。26例均接受过规范的前鼻孔填塞，1例有外伤史，全部病例无血液病史，均为住院病人。
二、治疗方法
采用STORZ冷光源、摄像系统及鼻内窥镜等手术设备。患者取平卧仰头位，用吸引器清除残留的血凝块，用1%丁卡因和1%肾上腺素棉片收缩和麻醉鼻腔粘膜5-10 min后，置入内窥镜检查鼻腔，从前往后有序地进行，检查顺序依次为: 首先检查总鼻道和鼻咽部(总鼻道区) ，包括鼻中隔中下部及后部(除外中鼻甲相对的鼻中隔)、蝶窦前壁和后鼻孔；其次检查鼻底、下鼻甲及下鼻道穹隆(下鼻道区)；然后检查中鼻道和中鼻甲(中鼻道区)；最后检查中鼻甲相对的鼻中隔和鼻腔顶部(嗅裂区)。23例出血部位位于鼻中隔中下部及后部，8例位于中鼻甲相对的鼻中隔和鼻腔顶部(嗅裂区)，1例位于下鼻道穹隆区，1例位于中鼻道和中鼻甲(中鼻道区)，以上出血点经鼻内镜下双极电凝凝固止血后鼻腔出血均得到有效控制，其中1例患者因内镜下见双鼻腔息肉，未见明显出血点仅行局部填塞。术后予抗感染、止血及对症治疗，并积极治疗原发病，72小时后逐步抽除鼻腔填塞物。
以治疗后3个月内鼻腔未再出血作为治愈标准。
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结 果
34例患者经鼻内镜下双极电凝凝固止血后鼻腔出血均得到有效控制，其中1例患者因内镜下见双鼻腔息肉，未见明显出血点仅行局部填塞，抽除鼻腔填塞物后未再出血。全部患者随访3个月无明显并发症发生。
讨 论
临床上往往多种因素诱发鼻出血。外伤后鼻腔粘膜损伤、血管破裂而发生鼻出血；冬春季节空气干燥，鼻腔粘膜脱水随之变得非常干燥，血管脆性增加，易于出血，吸烟因同样原因增加鼻出血的风险；高血压导致血管硬化，弹性降低而脆性增加，尤其是血压控制不稳定的高血压患者，是临床难治性鼻出血的常见诱因[2]。鼻出血的治疗关键是明确出血部位，迅速止血。这就要求耳鼻喉科医师一定要熟悉鼻腔血供及临床的易出血区。鼻腔的血供主要来自于颈内动脉和颈外动脉两大系统，中鼻甲下缘以上区域主要由颈内动脉的分支筛前及筛后动脉供应，筛前动脉路径长，管径粗，分布广，供应鼻中隔的前上及中部、额窦、前组筛窦及鼻腔外侧壁的前上部。筛后动脉细小，供应后筛、鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。因此，临床上嗅区的出血多为筛前动脉，鼻中隔后上部出血多为筛后动脉，鼻腔外侧壁的出血多为颈外动脉终支蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉。鼻腔外侧壁后方邻近鼻咽处有浅表扩张的鼻后侧静脉丛，为鼻腔后部出血的好发部位。儿童及青少年的出血部位多在鼻中隔前下方，该部位出血易被发现，容易止血。而中老年主要的出血部位在嗅沟、中鼻甲、中鼻道、鼻腔后端等隐蔽部位，不易发现。
鼻内镜下鼻腔出血点一般为一火山口样的突起，活动性出血时容易辨认。在非出血状态，用吸引器轻触该点可诱发明显的出血，这些特征都是出血点明确的证据。在实际临床工作中，处理难治性鼻出血时，常常在出血的间歇期，处于非出血状态，鼻内镜下见出血点常表现为局部黏膜小的光滑突起或随动脉搏动呈“灯塔征”；对于吸引后仍无出血者，可电凝嗅区、鼻中隔后上部、鼻腔外侧壁等常见的三个部位[3]，并行局部填塞。对鼻腔隐蔽部位的出血，必要时可骨折外移或内移中下鼻甲。术后门诊随访3个月，主要观察患者是否有鼻腔粘连、嗅觉减退和鼻中隔穿孔等并发症，以便早期治疗。
鼻内镜能提供清晰的视野和良好的照明，在广角鼻内镜指示下鼻腔几乎无盲区[4]。结合双极电凝止血治疗，可以准确、迅速地寻找出血点，使定位的准确率明显提高。本研究采用这种方法治疗顽固性鼻出血，其主要作用是出血部位血管封闭而凝固止血，是通过热效应使局部病变在明视下封闭血管达到止血目的，操作简单，止血效果确切，对组织破坏范围很小，无焦痂，不会有热的扩散，止血后再出血少。其最大的特点是双极电凝器钳夹住突出的破裂血管，电凝时间集中，控制热能释放在电凝器两瓣尖端探头的很小空间，直接夹持、电凝血管断端，有类似血管结扎作用。因此，在鼻内镜下双极电凝术治疗顽固性鼻出血，避免了传统鼻腔填塞的盲目操作，减少了并发症的可能，最大限度地减少了鼻粘膜的损伤，达到了良好的效果。但在操作过程中，要注意电凝范围不宜过大、过深，夹持组织勿过多或过少，特别是在电凝鼻中隔的出血点时不能过深，避免引起鼻中隔穿孔。另外电凝时间也不宜过长，应分多次进行，出血部位黏膜变白、出血停止即可，否则，探头与热凝面粘连，分离时容易引起继发出血，导致创面增大[5]。另外，当难以找到出血部位，一时也无法实施鼻内镜下双极电凝止血时，在内镜引导下对可疑出血部位应用凡士林纱条或膨胀海绵填塞，也能起到很好的止血效果。
参 考 文 献：
【1】.黄鸣真,张立强,等.鼻内镜下难治性鼻出血的微创治疗【J】. 山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(1):41.
【2】.徐婷，王行炜，谢冬华．难治性鼻出血部分原因分析【J】．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2 0 10，16（2）：128-130．
【3】.粘家斌，符徽，魏欣．鼻内镜下治疗难治性鼻出血132例的临床分析【J】．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014,28（20）：1611-1612.
【4】.许庚.李源.鼻内窥镜鼻窦外科学【M】.广州:暨南大学出版社1994：851.
【5】.杨美粉，唐永杰 .顽固性鼻出血鼻内镜下双极电凝止血疗效分析【J】．中国医药导报，2011，8（13）：43-45．
论文作者:刘小会
论文发表刊物:《医药界》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/6/23
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