【摘要】目的：探讨内镜下粘膜切除术(EMR)及内镜粘膜下隧道肿瘤剥离术（ESTD）治疗食管粘膜下隆起病变的效果及安全性。方法：51例胃镜检查发现食管粘膜下隆起病变均行超声胃镜检查以确定病变来源层次（不包括无回声病灶及外压病灶），其中对来源于粘膜肌层、粘膜下层的病变43例行粘膜切除术（EMR）；对来源于固有肌层的病变8例行粘膜下隧道肿瘤剥离术（ESTD），术后病变标本送病理检查。结果：43例行EMR术患者无1例发生穿孔；8例行ESTD术患者中2例术发生单纯性皮下气肿，1例术中出现内镜下可见穿孔，均保守治疗后恢复。术中出血内镜下均能达到止血目的。51例患者均无延迟性术后出血、食管穿孔及食管狭窄等并发症出现。所有病例术后均胃镜复查，随访时间3～24个月,中位随访时间12个月,随访期内未见肿瘤残留或复发病例。结论：对食管粘膜下隆起性病变中来源于粘膜肌层、粘膜下层的病变行EMR术及对来源于固有肌层的病变行ESTD术，安全可行，具有较好的临床应用价值。
【关键词】食管粘膜下隆起病变；内镜治疗
【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）30-0074-02
1.临床资料和方法
1.1 一般资料
51例食管粘膜下隆起病变患者中，男性患者为18例，女性患者为33例，最小年龄为33岁，最大年龄为63岁，平均43.5岁。主要临床症状有：10例烧心，2例吞咽梗阻，5例反酸，2例胸骨后疼痛，上腹痛15例，上腹胀满22例。51例患者均符合以下标准：（1）常规内镜检查符合食管粘膜下病变的特点，大小在0．5～1.5cm。（2）超声内镜检查剔除无回声病灶及外压病灶。（3）患者均为良性病变
1.2 器械和方法
使用OLYMPUS．260型胃镜进行常规检查。使用OLYMPUS UM-2R型进行超声胃镜检查，将超声频率设置为12MHz。ERBE-200型为高频电发生器的类型。患者的行常规内镜检查后，发现食管粘膜下隆起病变，随后患者应即行超声胃镜检查，如符合以上条件者，应制定合适的手术方案，确定手术日期。术后均行“全瘤”病理活检，必要时行免疫组化检查。
1.3 疗效观察
术后随访采用OLYMPUS 260型胃镜及超声胃镜，随访时间3～24个月，中位随访时间12个月，观察切除创面愈合情况及有无复发。
2.结果
本组食管粘膜下隆起性病变，位于中段者为47.06%（24/51），位于下段者为35.29%（18/51），位于上段者17.65%（9/51），提示食管粘膜下隆起病变多位于食管的中下段，上段较为少见。。超声内镜提示病灶来源于粘膜肌层、粘膜下层43例，来源于固有肌层8例，针对存在隆起性病变的患者，采用“全瘤”活检进行检查。病理结果显示平滑肌瘤43例，间质瘤3例，脂肪瘤3例，神经纤维瘤2例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组51例粘膜下隆起性病变中，平滑肌瘤占84.31%（43/51），间质瘤占5.88%（3/51），提示平滑肌瘤是食管粘膜下隆起最为常见的病变，其次为间质瘤以及脂肪瘤，改结论与国内外报道高度符合。
术中发生2例单纯性皮下气肿及1例胃镜下可见穿孔，经禁食、制酸及抗感染治疗48～72小时后症状消失；5例术后出现胸痛症状，经抑酸等治疗均在12～48h内症状消失，无1例发生迟发性术后出血、食管穿孔及食管狭窄的严重并发症。3～24个月随访，随访期内未见肿瘤残留或复发病例。
3.讨论
食管粘膜下病变是指来自食管粘膜层以下以及食管管壁正常组织发生结构异常的症状，包括平滑肌瘤、间质瘤、食管囊肿、食管血管瘤、食管脂肪瘤、食管神经源性肿瘤等。食管血管瘤及食管囊肿常无需治疗，因此本组病例不包括食管血管瘤及食管囊肿。
临床治疗中，传统的治疗方案多为外科手术治疗，但是该种治疗方式存在较大的创伤性，由于食管解剖位置的特殊性，手术治疗需要将胸腔切开，因此存在较大的风险，并且治疗费用较高，不利于患者预后。动态随访观察是治疗小型病灶的主要手段，该种治疗方式能够对患者造成较大的心理阴影，并造成极大的生活不便。随着微创技术在临床中不断发展，内镜治疗消化道粘膜下病变，在临床中得到广泛应用，该种治疗方式具有创伤小，安全性高，医疗费用低等特点。随着病程的进展，食管粘膜下隆起病变可逐渐发展，进而能够对患者的正常进食产生影响，并出现食管梗阻、出血等较为严重的并发症，残余病灶复发及多发癌的异时性发生，是患者经内镜治疗后的主要问题，因此，行内镜治疗后患者应定期复查[1]。
根据回声高低，脂肪瘤的超声征象为粘膜下层的高回声病灶；平滑肌瘤、间质瘤以及神经源性肿瘤的超声内镜声像图均表现为低回声的病灶。神经源性肿瘤分为来源于周围神经的神经纤维瘤和神经鞘瘤，发生于食管者罕见，临床上无明显症状，少数可有吞咽不适，超声表现为来源于第三、四层的低回声肿物，内部回声不均，边界不规则[2]，食管神经源性肿瘤的恶变率一般为2.0%～3.0%，怀疑此病时，因积极手术切出[3]，本组2例神经纤维瘤均无明显临床症状，超声提示来源于固有肌层低回声，约1.0×0.6厘米及0.8×0.6厘米，病理检查见食管纤维结缔组织增生，伴钙化结节形成，结合免疫组化符合神经纤维瘤。予以建立隧道后完整切除瘤体，术中、术后均无并发症发生，半年后复查病灶无残留及复发。
本组43例来源于粘膜肌层、下层的病变，病变直径0.4～1.5厘米，其中直径0.5～0.8厘米28例，因病灶小，注水后影响观察，采用直接圈套后切除、钛夹缝合的方法；15例直径0.8～1.5厘米例采取注水隆起后圈套切除、钛夹缝合的方法，本组43例均无并发症发生。
有关文献报道对直径小于2.0厘米的食管平滑肌瘤可采取内镜下电切除的方法[4]。本组对8例来源固有肌层的病变，直径约0.5～1.5厘米，均行ESTD术，并作全瘤切除，其中2例发生单纯皮下气肿，1例出现术中可见穿孔，均保守治疗后恢复。8例患者均未发生气胸，无术后隧道内出血，6～12月随访未见病灶残留及复发。传统ESD术切除来源于固有肌层的粘膜下肿瘤可能会需要全层切除，这样就会导致穿孔的发生，虽然大部分穿孔内镜下可以修补，但有时内镜下很难达到完全修补的目的，导致消化道漏及胸腹膜炎的发生。内镜粘膜下隧道肿瘤剥离术（ESTD）是近年来新发展的一种微创和高难度的手术治疗方式，因其保留了正常粘膜可以覆盖创面，大大减少了穿孔风险，具有损伤小，切除精度高的特点，是一种治疗食管固有肌层来源的粘膜下肿瘤的安全可行的方法[5]。
【参考文献】
[1]陈传杰，游旭东，王艳巧.内镜下粘膜切除术治疗食管粘膜隆起肿瘤30例临床分析[J].现代消化及介入诊疗，2013,18(6).
[2]刘有理,邓衍部,朱明凤,等.超声小探头对食管黏膜下隆起病变检查的临床分析[J].中国临床研究,2014,27(5):562-564.
[3]叶雄，王思愚.食管粘膜下神经鞘瘤1例[J].临床肿瘤学杂志，2005,10(4):447.
[4]孙木泉，杨天赐，施至乾,等.上消化道平滑肌瘤内镜诊断与治疗[J].中华消化内镜杂志，1997(01).
[5]邓磊，于劲，樊超强.廖忠莉等内镜粘膜下隧道剥离术治疗食管固有肌层肿瘤的效果评价[J].第三军医大学学报，2014(24).
论文作者:赵光飞
论文发表刊物:《医药前沿》2018年30期
论文发表时间:2018/12/6
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