广东省中山市中医院 广东中山 528400
【摘 要】目的 总结腹腔镜全腹膜外股股沟疝修补术治疗腹股沟疝的经验及疗效。方法 回顾性总结我科2012年12月至2016年12月采用TEP治疗成人腹股沟疝患者的临床资料。结果：737例患者行TEP术，其中单侧453例，双侧284例，12例嵌顿疝自内环口处行小切口回纳疝内容后再行TEP。手术时间（46±20）分钟，15例术后放置引流管，住院时间4-6天，术后阴囊气肿3例，血清肿、阴囊血肿6例，随访3-48个月，复发2例。结论：TEP术是治疗腹股沟疝安全有效的术式，术后复发率低、恢复快，TEP是目前治疗腹股沟疝的首选术式。
【关键词】腹股沟疝；无张力修补术、腹腔镜；完全腹膜外修补术
腹股沟疝是普外科的常见、多发病之一，其治疗方法以手术治疗为主，随着对腹股沟区应用解剖的认识提高及人工修补材料的应用，无张力疝修补术得以发展，又随着微创及腹腔镜技术的发展，腹腔镜下疝修补术因其创伤小，恢复快，复发率、并发症低，广受患者欢迎，尤以全腹膜外腹股沟疝修补术因层次不进入腹腔，减少了对腹腔内脏器的干扰，目前已成为疝修补的首选术式[1]。我科自2012.12.以来共开展TEP 737例，效果满意，现总结汇报如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料 收集本科2012年12月至2016年12月共737例成年腹股沟疝，男680例，女57例，年龄18-92岁，平均64岁。病史半月-24年，平均46月。右侧312例，左侧141例，双侧284例，斜疝485例，直疝208例，股疝9例，复合疝35例，复发疝26例，同侧阑尾开放手术4例，阑尾腹腔镜手术2例，合并不同程度慢性咳嗽、前列腺增生43例，肝硬化腹水2例，合并高血压和糖尿病87例，本组737例，由两组治疗小组完成，其中本组完成685例，术式均采用TEP。
1.2 手术前准备 术前行相关化验及心电图、影像学检查、肺功能检查，门诊或住院期间控制血压、血糖，治疗急慢性咳嗽、肝硬化腹水，术前留置导尿管。
1.3 手术方法 采用气管插管静脉全麻，高危人群术前0.5小时应用抗生素一次。取头低脚高位，采用三孔法手术，脐下长约1cm切口，切开皮肤。皮下及腹肌前鞘，分开腹直肌达后鞘，手指顿性分离腹膜前间隙，先于脐下缘与耻骨结节连线中上1/3处手指指引下刺入一5mm穿刺套管，脐下切口再置入10mm Trocar，巾钳钳夹固定，注入CO2气压10-12mm Hg，导入30°腹腔镜，继续分离腹膜前间隙，显露耻骨联合，Cooper韧带，髂耻束、腹壁下血管，再于脐下缘与耻骨结节连线中下1/3处刺入另一5mm Trocar，将疝囊与精索分开，拉出或横断疝囊，游离腹膜前间隙，补片为巴德3D-MAX补片，以10×15cm为主，从10mmTrocar置入，平铺于腹股沟区，完全覆盖内环口、直疝三角、股环，部分用疝修补固定钉钉合补片于耻骨结节防止补片移位，直视下观察补片平整，消除气腹，缝合切口。
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2. 结果
本组病例均成功完成，手术时间（46±20）分钟，15例术后放置引流管，24-48 h 拔除，术后住院1-3天，随访3-48个月，2例复发，术后血清肿6例，2例经穿刺后积液消失，余4例自行吸收消失，术后有13例患者需药物止痛，余无特殊治疗，术后无其他严重并发症。
3. 讨论
腹股沟疝是普外科的常见多发病，随着人口老龄化的加快，发病率不断上升，而传统疝修补术因其复发率高，有条件开展无张力疝修补术的医院已基本不开展，而开放无张力疝修补术与腹腔镜疝修补术在术后复发率及并发症上无明显差异，而腹腔镜疝修补术因其术后疼痛少，恢复时间短，可早期进行活动及工作，易于被患者接受，腹腔镜疝修补术中，TEP不进入腹腔，对腹腔内脏器无干扰，减少了术后腹腔内的并发症，是目前最为合理的疝修补术。
3.1 腹腔前间隙的建立是手术成功的关键，对于腹膜前间隙的建立，我们主要采用手指分离，易于找到该间隙，并用手指引导置入第一个操作Trocar，这样会比较容易操作，不易损伤腹膜，而进入到该间隙的关键是要有腹横筋膜后层的概念，腹膜前间隙是位于腹横筋膜后层与腹膜间的无血管区域，进入到该间隙后可见到耻骨，腹壁下血管等标志性结构。
3.2 疝囊的处理 直疝、股疝的疝囊处理比较简单，一般很容易剥离出来，斜疝的疝囊处理相对困难，小的疝囊可完全游离，较大的进入阴囊的，宜游离疝囊，结扎后予横断，有疝内容物的，应打开疝囊颈部，回纳内容物后再横断、结扎疝囊，对一些难复疝及嵌顿疝不宜强行牵拉疝内容物，这样易引起出血、肠破裂及残留组织在阴囊，对于这一类病例，我们在内环处切一小口，前入路找到疝囊切开后回纳疝内容物，并在该处充分游离疝囊腹壁化，关闭切口后再行TEP，方法简单、快捷、安全，对女性斜疝疝囊的处理，因其与子宫圆韧带粘连致密，剥离疝囊非常困难，腹膜易破损，对老年女性，可横断子宫圆韧带，简单易行，而对年轻女性患者，我们受开放前入路疝修补术的启发，将网片在子宫圆韧带处剪开一小口，将网片置于子宫圆韧带后方，亦是一简单有效方法[2-3]。
3.3 网片的放置 补片我们大部分选择10x15cm，部分缺损较大的直疝选择15x15cm，内侧覆盖对侧耻骨结节，外侧达髂前上棘，下缘超过Cooper韧带下方3-4cm，上方覆盖联合肌腱2-3cm，下缘内侧置入耻骨膀胱间隙，下缘外侧做到精索腹壁化，完全覆盖耻骨肌孔薄弱区域。
3.4 对侧腹股沟区的探查 开展TEP后，我们发现单侧疝术后在3-6个月内有复位患者诉对侧再次出现疝气，该问题引起我们对对侧隐匿疝的注意，之后我们对年老体弱、特别是术前诊断为直疝的患者行对侧腹股沟部探查，发现112隐匿疝，并按同样方法修补，达到了良好效果，病人避免了再次手术的风险。
3.5、并发症复发的原因及处理 该术式术中并发症有出血、输精管损伤、膀胱损伤，避免出现这些并发症，关键的是对该部位解剖的熟悉，腔镜技术的熟练及精细的操作，术前排尿或放置导尿管可有效避免损伤膀胱，我们其中一例病史较长患者，术中发现精索血管已翻转到疝囊前方，极易发生损伤，应引起重视；而术后血清肿可因术中创面渗血渗液所致，术中彻底止血或渗血、渗液较多时放置引流管可避免，形成后可穿刺或自行吸收而消退[4]。神经感觉异常原因不很明确，可能与疝钉刺激、腹外侧皮神经、生殖股神经受损有关，近来我们已开始少用或不用疝钉固定，减少神经感觉异常的发生。复发的2例均属于早起期开展的手术，原因与网片覆盖的范围不够大，网片蜷缩移位有关。
TEP具有手术创伤小，术后恢复快，复发率低，并可同时探查对侧腹股沟部发现隐匿疝一并处理，符合人体解剖学的优点，是安全、有效的腹股沟疝修补法，可作为目前疝修补的首选术式。
参考文献：
[1]李健文 郑民华 腹腔镜腹股沟疝的操作要点，外科理论与实践，2008.13（6）516-517。
[2]沈根海 吴国良 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术367例，实用医学杂志 2015年第31卷第10期1677-1679。
[3]汤俊 谢凯祥 经腹腔镜全腹膜外疝修补术24例临床应用体会【J】腹部外科，2011，24（2）：109-111。
[4]元海成 秦鸣放等 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术65例【J】.中国中西医结合外科杂志，2015，14（2）：177-178。
论文作者:陈海生,张学峰,李伟,宋巍巍
论文发表刊物:《航空军医》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/19
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