湘潭市中心医院 湖南湘潭 411100
摘要：目的 评价末梢灌注指数（TPI）对全凭静脉麻醉患者伤害性刺激反应的临床监测价值。方法 择期行甲状腺手术的60例患者，ASAⅠ～Ⅱ级，均采用丙泊酚靶控输注，咪达唑仑、维库溴铵和不同剂量舒芬太尼全凭静脉麻醉，根据舒芬太尼剂量的不同，分为A、B、C三组，分别于麻醉诱导前（t0）、静脉注射咪达唑仑3min后（t1），气管插管前即刻（t2）、插管后即刻（t3）、插管1min后（t4）、切皮前即刻（t5）、切皮后即刻（t6）、切皮1min后（t7）等各时间点连续监测记录末梢灌注指数（TPI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脑电双频指数（BIS）等各指标，观察比较各组患者在不同时间点各指标变化。结果 当出现伤害性刺激时，TPI迅速明显降低，而HR只在气管插管时显著增快，MAP只在切皮时显著升高。所有患者在气管插管后及切皮后，均出现TPI谷值。无论气管插管还是切皮过程中，3组患者组间比较，TPI谷值出现时间均无统计学意义，但MAP和HR等血流动力学更加平稳。结论 TPI可无创、实时、有效地监测全凭静脉麻醉患者伤害性刺激反应，具有较高的临床推广价值。
关键词：末梢灌注指数；伤害性刺激；靶控输注；全凭静脉麻醉
随着医学的不断发展与进步，现在很多疾病都可通过外科手术取得良好的治疗效果，其中麻醉医学在这个过程中扮演着重要的角色，但同时也对其提出了更高的要求与挑战。镇静（意识消失）、无痛、肌肉松弛和抗伤害性刺激反应等是全身麻醉的重要组成部分，只有全身麻醉的各个组成部分都控制在合适的状态，才能获得理想的麻醉效果，为外科手术治疗保驾护航[1-2]。本研究通过监测比较全凭静脉麻醉下患者末梢灌注指数（TPI），评价其对全凭静脉麻醉患者伤害性刺激反应的临床监测价值。
资料与方法
1.1 研究对象与分组 择期行甲状腺手术的60例患者，ASAⅠ～Ⅱ级，所有患者均无酒精成瘾史，无服用镇静药、镇痛药及抗癫痫药史，术前检查均无困难气道。排除标准：①试验过程中出现血压下降[（收缩压＜80mmHg）或＜基础值的30％]，或者HR减慢（HR＜50次/min）；②麻醉诱导期间发生明显体动，对指脉波形观察造成不良影响；③气管插管并非一次性成功者。根据舒芬太尼剂量的不同，将患者分成A、B、C三组，舒芬太尼的剂量分别为0.3、0.4、0.5μg/kg。。
1.2 方法 所有患者均未使用术前药物，进入手术室后，常规行心电图、血压及呼吸等监测，并将Masimo Radical 7脉搏氧饱和度仪与食指连接监测TPI；对患者额部皮肤做清洁处理并建立BIS监测（美国Aspect M edical Systems A-2000XP型）。开放前臂静脉，对患者滴注乳酸林格液8ml/kg，完成后行麻醉诱导，继续滴注10mL•kg-1•h-1。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg，丙泊酚靶控输注模式，起始浓度为1μg/mL，以30s为间隔，增加其浓度（每次增加1μg/mL），血浆靶浓度为4μg/mL。当效应室浓度达2.2μg/mL并确认患者无意识后[警觉/镇静观察评分（0AA/S评分）≤1分]，给予0.1mg/kg维库溴铵和不同剂量的舒芬太尼静注。
1.3 观察指标 监测就绪，患者安静5min后为麻醉诱导前（t0），其各指标作为基础值（t1）、（t2）、（t3）、（t4）、（t5）、（t6）、（t7），观察并记录三组患者各时间点的SBP、DBP、HR、BIS和TPI等指标。
1.4 统计学处理
应用SPSS15.0统计软件，计量资料 ±s表示，不同时间点的比较采用重复测量数据方差分析和直线相关分析，组间比较采用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
2.1 一般资料 3组间术前一般资料及予芬太尼至切皮的时间的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），具有可比性，见表 1。
2.2 患者不同时间点各监测指标比较结果
三组患者各指标基础值无明显差异，静注咪达唑仑3min后，随着丙泊酚靶控输注血浆浓度的升高，同组BIS值呈进行性下降，相邻两个时间点的差异均有统计学意义（P值均＜0.05）。与之相反，TPI则逐渐升高，当达到适宜麻醉深度可行气管插管时，TPI升高减慢。同组患者使用舒芬太尼静注，插管前后TPI的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表2。
气管插管期间，HR明显升高，TPI明显降低（P值均＜0.05）。C组在插管后MAP均显著低于A、B组（P值均＜0.05），其他各项指标在不同组间的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。3组患者切皮后MAP均有升高趋势（P值均＜0.05）。而切皮后TPI下降趋势明显（P值均＜0.05），见表2。
所有患者在气管插管后及切皮后，均出现TPI谷值。无论气管插管还是切皮过程中，3组患者组间比较，TPI谷值出现时间均无统计学意义（P值均＞0.05），见表2。
与C组同时间点比较：▲P＜0.05；与同组静注咪达唑仑3min后比较：*P＜0.05；与同组插管后即刻比较：☆P＜0.05；与同组切皮前即刻比较：●P＜0.05；
讨 论
麻醉深度监测的目的是提高麻醉质量和手术安全性，减少麻醉相关并发症的发生。随着麻醉医学的不断发展进步，我们已经能够保证绝大多数患者都可安全有效的接受手术且对手术没有疼痛记忆，但这并不意味者患者没有受到然后伤害性刺激。目前，BIS、AEP index等麻醉监测技术的应用，我们初步解决了判断麻醉患者意识存在与否的问题。但意识的消失仅仅是麻醉的基础，只是镇静程度的监测，与临床麻醉所要求的深度并非一回事，因此近年来研究重点逐步转移到抗伤害感受的监测上[3]。
末梢灌注指数（TPI）是将指（趾）脉搏血氧饱和度探头采集到的血氧容积波 形经过数字化离散及微分处理获得独立容积波峰，对此容积波峰取积分得到波峰下面积B，将此面积进行指数化、规一化，形成数字为0～100的指数。应激反应时指端末梢动脉收缩变化是机体交感张力增高反应的一部分；反过来，若指端末梢动脉收缩功能正常，通过观察其变化可以了解机体交感张力变化情况。据相关研究发现，灌注指数（perfusion index PI）通过脉搏氧饱和度仪监测所得，它与患者的血氧水平的关系不大，却与动脉搏动时监测的血容量息息相关[4-5]。
为排除血容量对TPI的影响，本实验切皮后1min研究结束。指端末梢动脉交感缩血管纤维分布密集，其指容积波幅可反映麻醉深度，尤其是对伤害性刺激的反应较强。当患者的机体受到伤害性刺激时，机体内相应的感受器处于活动状态，同时患者体内还会分泌儿茶酚胺类激素[6]。
本组研究中，随着丙泊酚靶控输注的药物浓度不断升高，患者的BIS值进行性降低，但A、B、C三组之间的差异较小（P＞0.05），表明BIS与丙泊酚之间相关性较好，舒芬太尼对其影响较小。三组患者在手术切皮过程中，BIS值的变化较小，验证BIS对麻醉状态下患者的伤害性刺激反应的监测作用较小。在本组研究中，三组患者在气管插管和切皮过程中，TPI值均显著降低，并且出现TPI谷值，且3组组间TPI谷值出现时间的差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能是单凭舒芬太尼镇痛尚不能完全抑制伤害性刺激对机体的影响，以往研究证实，临床剂量的麻醉药只能部分或极少量影响脊髓轴突及神经肌肉接头处的递质传递；还有就是应激首先促发神经调节系统，其特点是迅速而灵敏，随后才是体液调节的参与，表现较为缓和，这也间接解释了3组患者间TPI变化不大的原因，但当舒芬太尼剂量增加时，能一定程度上抑制伤害性刺激对机体的影响，减轻外周血管的收缩反应，维持HR和MAP的平稳。
综上所述，末梢灌注指数（TPI）在全凭静脉麻醉患者伤害性刺激反应中具有良好的监测作用，值得临床推广。
参考文献：
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论文作者:邓育富
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：患者论文; 末梢论文; 性刺激论文; 指数论文; 统计学论文; 气管论文; 静脉论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;