冯 娟 夏姣燕
（湖南省衡阳市南华大学附属第一医院胃肠外科一病区 湖南 衡阳 ４２１００１）
【中图分类号】Ｒ４７２【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０１９４－０２
【摘要】目的探讨主动静脉治疗模式对降低胃肠外科静脉炎发生率的效果观察。方法采用回顾性整理，对我科２０１３年６月至３０１３年１１月与２０１３年１２月至２０１４年５月期间静脉炎发生率进行对比分析。结果采用主动静脉治疗模式使胃肠外科静脉炎的发生率明显下降。结论对于胃肠外科患者采用主动静脉治疗模式能降低静脉炎的发生率。
【关键词】主动静脉治疗模式；胃肠外科；静脉炎；效果观察
恶性肿瘤对人类的威胁日益突出，已成为目前最常见的死亡原因之一。而目前手术切除实体瘤是最有效的治疗方法［１］。静脉营养支持对于改善患者的营养状况，提高患者对手术的耐受性以及术后的恢复有重要意义。肠外营养液（ＰＮ）是指脂肪乳剂、复方氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素等的混合液［２］。肠外营养液在输注的过程中最常见的并发症是血栓性静脉炎，我科２０１３年１２月后采用主动静脉治疗模式降低静脉炎的发生，效果满意，现报告如下。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 回顾性整理、分析我科２０１３年６月至３０１３年１１月期间采用传统静脉治疗模式时输入肠外营养液患者３０４例又称传统组与２０１３年１２月至２０１４年５月实施主动静脉治疗模式患者２９９例又称主动组，两组患者静脉炎的发生率进行比较分析。传统组男２１２例，女９２例，其中胃癌９７例、结直肠癌１１５例、腹腔其他肿瘤９２例；主动组男２０９例、女９０例，其中胃癌９６例、结直肠癌１１９例、腹腔其他肿瘤８４例。两组患者在性别、肿瘤类型比较无统计学意义-均Ｐ＞０．０５.，具有可比性。
１．２ 方法
２０１３年６月至２０１３年１１月期间我科采用传统静脉治疗模式，即接诊患者时护士根据医嘱用药，不对患者做任何关于静脉治疗方面的评估，一般先使用外周静脉治疗，频繁根换输液部位和静脉治疗器材，导致外周静脉损伤，被迫选用中心静脉器材进行治疗。而到了２０１３年１２月后我科引进了先进的治疗模式，即主动静脉治疗模式，主动静脉治疗在治疗过程中主动完成全面的护理评估程序，根据患者病情及治疗需要，并利用所掌握的知识来及早为患者选择合适的血管通道器材等，而治疗不会中断，保障患者顺利完成静脉治疗［３］。我科采用主动静脉治疗模式的具体实施方法如下：
１．２．１ 患者的评估患者入院后２４小时护士完成相应的护理评估，评估的内容包括患者的一般情况、诊断、既往史、治疗方法、治疗周期、血管条件、社会支持系统、家庭经济条件、文化水平、认知能力、医疗保险报销方式等。
１．２．２ 治疗药物的评估对我科患者术前、术后以及术后化疗常用的药物进行评估，全面了解及掌握常用药物的性能、不良反应、渗透压、ＰＨ值及药物的配伍禁忌。我科常用的药物中对血管损伤较大，容易引起静脉炎的药物是脂肪乳剂、复方氨基酸。
１．２．３ 输液器材的评估一般临床上常用的输液器材有金属钢针、静脉留置针、中心静脉导管$ ＣＶＣ%、经外周置入中心静脉导管$ＰＩＣＣ%和植入式静脉输液港$ＶＰＡ%。金属钢针对血管内膜损伤大，我科采用主动静脉治疗模式后已不再使用。静脉留置针采用的是美国巴德公司出品的ＢＤ留置针，具有良好的柔韧性，对血管刺激小，费用低，可以留置７２～９６小时。ＣＶＣ适合大容量、多种、不相容的治疗用药和血液的输入，留置时间在７～１４天左右，但置管难度较大，可能发生严重的并发症、术后感染机会较大，只适合都在手术中及术后一周使用。ＰＩＣＣ留置的时间较长，最长可达１年，适用于任何药物的输入，不应用于高压注射泵注射造影剂。ＶＰＡ是一种可以完全植入体内的静脉输液系统，是目前留置时间最长的输液系统，可达１０年，其缺点是费用昂贵。
具体使用方法：①对于一般血管条件较好的患者，在术前的营养支持中使用静脉留置针，术后一周拔除ＣＶＣ后，若患者无需进行后续的化疗，也可常规使用。②患者手术当天至术后一周则使用由麻醉师置入的ＣＶＣ，术后一周常规拔除。③若患者拔除ＣＶＣ后需要进行后续的化疗，则由我科静脉治疗护士给予在Ｂ超下经外周静脉置入中心静脉导管。④若患者经济条件很好，且治疗周期较长，可以考虑植入ＶＰＡ。
１．３． 静脉炎的判断标准 判断标准时根据美国静脉输液护理学会所规定的标准分为三度：Ⅰ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉无索状改变，未触及硬结；Ⅱ度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉索状改变，未触及硬结；Ⅲ 度：局部疼痛，红肿或水肿，静脉索状改变，可触及硬结［４］。
１．４ 数据统计：两组资料的数据采用Ｘ２检验，以Ｐ＜０．０５为差异具有显著性。
２． 结果 如表１所示，传统组患者共３０４例，发生静脉炎９７例，发生率为３１．９％，而据文献报道，静脉营养支持常规静脉炎的发生率为３７．５％［５］。而主动组患者２９９例，发生静脉炎２５例，发生率为８．３％，两组患者静脉炎发生率相比，主动组明显低于传统组，两组差异有统计学意义（Ｘ２＝２５．９３，Ｐ＜０．０１）。
３ 输液通路的维护
３．１ 静脉留置针为生物聚亚安酯，具有良好的柔韧性，适合血管条件较好的患者术前和术后一周后使用，一般留置７２小时。使用过程中注意：①要妥善固定，防止脱出；②要正确掌握脉冲式冲管和正压封管；③每天输液前要冲管，治疗结束后先冲管再正压封管；④输入刺激性强的药物，如脂肪乳剂前后均要冲管。
３．２ ＣＶＣ管除了正确的冲管和封管还要注意观察穿刺点是否红肿、脓液及管道有无脱出，一旦出现问题要随时报告医生给予拔除管道。
３．３ ＰＩＣＣ主要由贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等外周静脉穿刺插管，其导管末端位于上腔静脉，因保留时间长，所以导管维护非常重要，我科制定了ＰＩＣＣ维护流程，由科室的具有ＰＩＣＣ置管和维护资质的护士进行操作，从置管前的宣教、置管中和置管后的维护几个方面加强管理。使用时的注意事项同ＢＤ留置针①②③④相同，特别一点的就是在输入脂肪乳及氨基酸混合全肠外营养液时因输入时间长要每４小时冲管一次，以防堵管。治疗间隙要每周维护一次，包括２０ｍｌ０．９％ＮＳ冲管、更换肝素帽、更换贴膜。
３．４ ＶＰＡ留置时间最长，维护间隔时间长，每月维护一次，维护时需使用特定的蝴蝶针，我科只有一名患者使用这种输液通路。
４ 讨论 在采用传统静脉治疗模式时，未对患者进行综合评估，常规根据医嘱被动执行输液，没有对输液器材进行评估，使用金属钢针较多，对血管损伤大。而且也未对使用药物进行评估，所以静脉炎的发生率较高。一般正常血浆ＰＨ值为７．３５～７．４５，ＰＨ值低于４．５或高于９．０则易引起静脉内膜损伤［５］。药物的渗透压越高对静脉刺激越大，血浆渗透压为３１３ｍｏｓｍ／Ｌ，那么＞４５０ｍｏｓｍ／Ｌ易引发静脉炎，＞６００ｍｏｓｍ／Ｌ在２４小时内会发生化学性静脉炎。在静脉营养液中脂肪乳剂渗透压为３００～３５０ｍｏｓｍ／Ｌ，ＰＨ值为７．５～８．０，虽然没有超过，但其对血管有刺激作用，常常导致血管内皮细胞损伤、炎性浸润甚至纤维组织增生导致静脉炎；氨基酸渗透压为４５０～８００ｍｏｓｍ／Ｌ，超过血浆渗透压也容易引起静脉炎，在临床应用中将脂肪乳剂和氨基酸以等量低浓度葡萄糖（５％或１０％ＧＳ）混合配制成全肠外营养液输入，则可降低静脉炎的发生。自从采用主动静脉治疗模式后，入院２４小时内对患者进行全方位的评估，通过全面分析，采取不同阶段使用不同材质的输液器材，不再使用一次性金属钢针，根据患者治疗周期的长短，经济条件选择安全的、适宜的输液器材。
主动静脉治疗模式时根据治疗的相关因素，置入的材料类型、病人等因素而选择的血管通路，同时对患者进行健康教育与风险的评估，它是一种主动的工作模式，也是一种决策依赖型解决法方案。因此，我科采用主动静脉治疗模式后所采取的各项护理措施和流程，降低了患者静脉炎的发生率，减少了患者的痛苦，从而保证了各项治疗的按时完成，使满意率大大提高，从长远利益上讲节省了费用，降低了综合成本，值得在临床上推广。
参考文献
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［５］ 吴在德，吴肇汗．外科学．第６版．北京：人民卫生出版社，２００４．１５３．
［６］ 宋秋萍，环晓峰，侯雪琴，等．主动静脉治疗模式在肿瘤化疗中的应用［Ｊ］．护理学杂志，２０１０，２５#９$：３９－４０．
论文作者:冯 娟 夏姣燕
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/19
标签：静脉论文; 静脉炎论文; 患者论文; 主动论文; 模式论文; 发生率论文; 术后论文; 《健康必读》2015年第6期供稿论文;