湖南省宁远县人民医院 湖南永州 425600
【摘 要】目的：应用通脉保心汤治疗气虚血瘀水停型舒张性心衰患者，观察并评价其临床疗效，为益气活血利水法治疗临床舒张性心衰提供循证依据。方法：分别于宁远县人民医院、宁远县中医院、宁远县博爱医院门诊及住院部收治舒张性心衰患者210例，根据随机对照原则将患者分为对照组和试验组，对照组给予常规西医治疗，试验组在对照组基础上给予通脉保心汤治疗。治疗3个月后，观察两组患者心衰疗效评分、心功能疗效评价、血浆BNP浓度、中医症状疗效积分、生活质量评分、6分钟步行距离、氢氯噻嗪减停率。患者出院后随访6个月，观察两组患者再住院率、死亡率。结果：经治疗，试验组患者与对照组患者各指标参数较治疗前好转，治疗组各项指标参数均优于对照组（P<0.05）；随访观察发现，试验组可有效降低患者再住院率，优于对照组为（P<0.05），在改善患者死亡率方面，两组间比较无明显差异（P＞0.05）。结论：通脉保心汤可有效改善气虚血瘀水停型舒张性心衰患者临床症状，提高患者生活质量，减少利尿剂使用率，降低患者再住院率，为舒张性心衰的治疗提供有效的临床方案。
【关键词】通脉保心汤；气虚血瘀；舒张性心衰；治疗
Clinical effect of tongmai baoxin decoction on diastolic heart failure with qi deficiency and blood stasis
Abstract：Objective：We applied tongmai baoxin decoction in the treatment of patients with diastolic heart failure due to qi-deficiency and blood stasis，and observed and evaluated its clinical efficacy，providing evidence-based evidence for the treatment of clinical diastolic heart failure with the method of invigorating qi and promoting blood circulation and invigorating water.Methods：210 patients with diastolic heart failure were admitted to the outpatient and inpatient departments of ningyuan people's hospital，ningyuan traditional Chinese medicine hospital and ningyuan boai hospital. According to the principle of random control，the patients were divided into control group and experimental group. The control group was treated with basic western medicine，and the experimental group was treated with tongmai baoxin decoction on the basis of the control group. After 3 months of treatment，we observed the efficacy score of heart failure，cardiac function efficacy evaluation，plasma BNP concentration，TCM symptom efficacy score，quality of life score，6-minute walking distance，and hydrochlorothiazide stopping rate in the two groups. The patients were followed up for 6 months after discharge，and the readmission rate and mortality of the two groups were observed.Results：After treatment，the parameters of the patients in the experimental group and the control group were better than those before treatment，and the parameters of the indicators in the treatment group were better than those in the control group（P<0.05）. Follow-up observation showed that the rehospitalization rate of patients in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），and there was no significant difference between the two groups in improving the mortality of patients（P > 0.05）.Conclusion：Tongmai baoxin decoction can effectively improve the clinical symptoms of diastolic heart failure patients with qi deficiency，blood stasis and water withdrawal，improve the quality of life of patients，reduce the utilization rate of diuretics，reduce the rate of re-hospitalization of patients，and provide an effective clinical program for the treatment of diastolic heart failure.
Key words：Tongmai baoxin decoction；Qi deficiency and blood stasis；Diastolic heart failure；Treatment；
舒张性心力衰竭简称舒张性心衰，是射血分数保留的心力衰竭，其病理改变主要为左室心肌松弛性、顺应性降低，心室舒张功能障碍，进而导致肺静脉回流受阻，肺淤血[1]。患者临床多表现为胸闷、气喘、呼吸困难，体征多见肺部湿罗音、舒张期奔马律等。相比于收缩性心衰，舒张性心衰发病率及预后凶险度同样居高不下[2]。因此，积极防治舒张性心衰有重要的意义。西药治疗舒张性心力衰竭迄今尚无大规模临床试验的结果，对舒张性心力衰竭的治疗只是经验性和对症性的，且西药多数具有副作用，长期应受限制。目前，中医药治疗舒张性心衰逐步取得进展[3]。大多数中医学者认为，舒张性心衰病机为本虚标实，以心气虚为主，血瘀、痰湿、水停为标。我们团队根据多年临床经验，主张益气活血利水法治疗舒张性心衰，并创立通脉保心汤，有效治疗舒张性心衰。
1.材料与方法
1.1一般资料
本试验共纳入舒张性心衰患者210例，来自2014年1月至2015年6月宁远县人民医院、宁远县中医院、宁远县博爱医院门诊及住院部；借Excel软件产生随机数字表，按1：1比例将受试者随机分为试验组、对照组；整个试验过程中，对照组脱落5例，试验组脱落7例，最终对照组完整记录100例，试验组完整记录98例；治疗前两组患者在性别、年龄、病程等方面均具可比性（P>0.05），见表1。
表1 两组患者基本资料比较
注：△表示与对照组比较，差异无明显差异（P＞0.05）
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）的诊断标准：参照2014年中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断及治疗指南》[4]，舒张性心衰诊断：①有典型的心衰症状及体征；②LVEF正常或轻度下降（LVEF≥45%），左室不大；③结构性心脏病存在的证据和/或舒张功能不全；④超声心动图检查无心脏瓣膜病，并排除心包病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。
1.2.2中医诊断标准
中医辨证标准：参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[5]
气虚血瘀水停证辨证标准：
①主症：心悸，胸闷，气短，活动后加重，下肢浮肿。
②次症：乏力，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，面色晦暗，唇甲青
紫，咯吐泡沫痰，尿少腹胀。
③舌脉：舌暗淡或有瘀暗，苔白或白滑，脉细促、涩或结代。
以上主症必备，次症兼具2项以上，结合舌象、脉象，即可诊断。
1.3纳入、排除标准
1.3.1纳入标准
① 符合上述西医舒张性心力衰竭诊断标准；
②心功能分级属于（NYHA分级）Ⅱ、Ⅲ级者；
③符合中医气虚血瘀水停证标准；
④年龄40～75岁；
⑤患者知情同意，并签署相关协议。
1.3.2排除标准
① 年龄〈40岁或〉75岁；
② 急性心力衰竭；
③ 由于肝肾等重要脏器功能衰竭导致的心力衰竭者；
④过敏体质及对多种药物过敏者；
⑤ 合并肝肾、内分泌系统、呼吸系统及造血系统等严重原发性疾病；
⑥精神病患者；妊娠及哺乳期妇女；
⑦不能按规定用药，无法判断疗效者；
⑧近期服用活血化瘀类相关中药2周以内者。
1.4脱落标准
① 出现严重不良反应或不良事件；
② 依从性差（未曾服用本药或合并使用其他相似疗效的药物）；
③ 试验期间病情加重；
④ 不愿意继续进行临床试验者。
1.5治疗药物与方法
1.5.1对照组治疗
参照《2012年欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭诊断和治疗指南》[6]，包括控制原发病及诱因，限制水钠摄入及减少体力活动，必要时吸氧等。基础西药（依那普利、氢氯噻嗪片、美托洛尔）。
共治疗3个月。
1.5.2试验组治疗
试验组在对照组基础上加用通脉保心汤。
通脉保心汤使用中药配方颗粒剂型，由黄芪30g、红参15g、丹参30g、红花12g、益母草30g、苏木10g、茯苓20g、桂枝10g、白术10g、葶苈子12g、麦冬10g组成。
使用方法及疗程：把中药配方颗粒沸水冲开，分二次服用。
疗程：三个月为一个疗程。
共治疗3个月。
1.6观察指标
①疗效指标：心衰疗效评分、心功能疗效评价（NYHA分级法）、中医症候积分；
②预后评价指标：BNP水平、六分钟步行距离、明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评分、氢氯噻嗪停减率；
③随访指标：再住院率、死亡率。
1.7统计分析
应用SPSS17.0统计分析软件，平均值均采用，计量资料采用t检验，计数资疗采用χ2检验，等级资料采用CMH检验。
2.结果
2.1疗效指标
2.1.1心衰疗效积分比较
治疗后，试验组患者显效、有效、无效例数分别为42、53、3，总有效率96.94%；对照组患者显效、有效、无效例数分别为36、51、13，总有效率87.00%；两组间总有效率比较，差异有统计学意义，试验组优于对照组（P<0.05）。见表2。
注：*表示与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）
2.2预后评价指标
2.2.1BNP水平比较
两组患者治疗前血BNP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），基线良好；经治疗后，试验组患者血BNP水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
注：*表示与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）
3随访观察
3.1患者再住院率比较
随访半年期间，对照组患者再次住院、未再住院人数分别为15、85，再住院率为15.00%，试验组患者再次住院、未再住院人数分别为5、92，再住院率为6.12%，明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表9。
注：△表示与对照组比较，差异有统计学意义（P＞0.05）
4不良反应及安全性分析
研究期间试验组与对照组两组均有1例发生腹痛、腹泻，停药后缓解，不良反应发生率分别为1.02%、1.00%，两组间无显著差异。
患者的心、肝、肾功能及血、尿、便常规检查无异常。
5.讨论
舒张性心衰包括左室舒张性心衰和右室舒张性心衰，但右室舒张性心衰研究较少，通常指的舒张性心衰即左室舒张性心衰。根据80年代回顾性分析，舒张性心衰患者占所有心衰患者30-40%。2006年美国心肺血液病研究院发布资料显示，舒张性心衰患者人数在所有心衰患者数中占50%以上[7-8]。舒张性病因较多，多种疾病均可引发，主要包括高血压、冠心病、糖尿病心肌病、肥厚型心肌病等。随着社会进步，人民生活质量提高，上述疾病发病几率在逐年升高，最终导致舒张性心衰发病率逐年上升，且在心衰中占比增大[9]。舒张性心衰患者心室舒张功能障碍，房压升高，肺部血液不能正常回流到心房，代偿性肺静脉压力增高，最终导致肺部淤血，引起患者呼吸困难、咳嗽等症状，严重者最终会导致全心衰，出现肢体水肿，全身乏力等表现，严重降低患者生活质量。因此，从经济及患者健康角度衡量，有效防治舒张性心衰具有重大意义。
西药治疗舒张性心衰尚无明确方法，现阶段对舒张性心衰的常规治疗主要有积极控制病因、限制钠盐摄入、扩血管、利尿等，常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞药、β受体阻断药、利尿药等[10]。西医药治疗舒张性心衰可取得了一定疗效，但舒张性心力衰竭是需要长期用药治疗的疾病，西药多数副作用较大，且上述几种药物都具有降压作用，易致血压大幅度波动，安全性差，长期用药受到限制。中医注重整体机能的调理，纠正舒张性心力衰竭所存在的阴阳失调，从根本上纠正其病理生理基础，并在稳定机体内环境、改善心肌代谢、促进受损心肌细胞的修复、抑制神经内分泌的过度激活等方面具有优势，且中药副作用少，适于长期服用，因而中药在舒张性心力衰竭的治疗方面具有良好的前景。
祖国医学中并无舒张性心衰病名，但古代中医学者对心衰的认识较早，根据临床症状冠以“心悸”、“心水”“喘证”“水肿”等病名。关于心衰病机，目前多数学者认为，本病循气虚-血瘀-水停-气阳虚模式演变，整个疾病为本虚标实证，以心气虚为主，血瘀、痰湿、水停为标[11]。舒张性心衰属于心衰的一种，其病机演变发展亦遵循气虚-血瘀-水停-气阳虚模式，患者因心肺气虚出现气喘、疲乏症状，随着疾病进展，气虚不能行血，血液瘀滞，患者出现肺部淤血症状，血不利则为水出现水肿，加之淤血阻滞气机，肾气不足不能行水，亦加重水肿，患者出现肢体水肿、肺部湿罗音等临床症状及体征。依据中医辨证论治原则，应以补齐活血利水法治疗舒张性心衰。通脉保心汤采用以补气为主，兼顾活血化瘀、利水渗湿、养阴生津，由黄芪30g、红参15g、丹参30g、红花12g、益母草30g、苏木10g、茯苓20g、桂枝10g、白术10g、葶苈子12g、麦冬10g组成。
此次试验通过应用通脉保心汤治疗舒张性心衰患者，旨在评价通脉保心汤对舒张性心衰的治疗效果。研究结果发现，在西医常规治疗基础上加用通脉保心汤，相比单用西医常规治疗，联合用药可明显提高患者心衰疗效、心功能疗效，降低患者血浆BNP浓度，改善患者临床症状，提高患者生活质量，减少氢氯噻嗪的使用量。在患者出院后随访6个月观察发现，联合用药可明显降低心衰患者再住院率。可见，通脉保心汤可有效控制舒张性心衰进展，缓解患者病痛，具有良好的临床效果。
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注：1.本论文为2014年度湖南省中医药科研计划项目。2.作者：王洪春，男，39岁，硕士研究生，中西医结合内科副主任医师，宁远县人民医院心血管内科科主任。2.课题编号：湘中医药[2014]13号201448
论文作者:王洪春,欧阳德群
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年5期
论文发表时间:2019/7/25
标签：心衰论文; 患者论文; 心力衰竭论文; 宁远县论文; 对照组论文; 疗效论文; 两组论文; 《中国结合医学杂志》2019年5期论文;