“十二五”时期我国基本医疗服务均等化目标与对策研究，本文主要内容关键词为：均等论文,医疗服务论文,二五论文,时期论文,目标论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
全国新农合、城镇基本医保和城乡医疗救助都存在较大的差距，主要表现在覆盖面问题，以及不同地区、不同人群和城乡之间的待遇标准问题，此外，有的地方还存在基金结余过多或保障水平过度等现象。本文提出了“十二五”时期我国基本医疗服务均等化的具体目标，并提出解决上述问题及实现各项目标的对策措施建议。
一、对基本医疗服务均等化概念的界定
基本医疗服务均等化的对象范围包括三部分人群：城镇职工基本医疗保险覆盖的人群；城镇居民基本医疗保险覆盖的人群；新型农村合作医疗保险覆盖的人群。
基本医疗服务均等化的内涵是政府对享受基本医疗的对象负担并提供同等水平和同等质量的基本医疗服务。重点从以下三个层次方面来理解：一是由政府负担的费用的均等性；二是参保人员享受的服务项目和服务质量的均等性；三是确保提供基本的医疗服务。
二、全国新农合、城镇基本医保和城乡医疗救助均存在较大的差距
(一)新农合存在较大的差距
新农合的全覆盖目标还没有完全实现，表明还有部分人群被排除在新农合“均等化”之外。截止到2009年底，还有5138万农村居民没有参加新农合，占农村居民人数的5.81%①。一部分农村居民没有参加新农合的主要原因：一是一些农民还没有看到新农合的好处，对新农合的积极作用了解不够，自愿参加不积极；二是部分农民搬进城镇居住，而户籍还在农村，他们既没有参加城镇居民和城镇职工基本医疗保险，也没有参加新农合。
东、中、西部补偿受益人次数占参加新农合人数的比重不平衡，表明我国东、中、西部地区之间的新农合没有实现“均等化”。2009年底我国东部地区补偿受益人次数占参加新农合人数的比重为138.44%，平均每个参加新农合的人享受到1.3844次新农合提供的医疗服务；西部地区补偿受益人次数占参加新农合人数的比重为90.12%，平均每个参加新农合的人享受到0.9012次新农合提供的医疗服务；而中部地区补偿受益人次数占参加新农合人数的比重仅为58.19%，平均每个参加新农合的人只享受到0.5819次新农合提供的医疗服务。中部地区补偿受益人次数占参加新农合人数的比重偏低的主要原因是，中部地区青壮年农民外出务工经商流动性大，他们名义上已经被新农合所覆盖，而实际上并没有真正地享受到新农合提供的医疗服务②。
(二)城镇基本医保存在较大的差距
城镇基本医保全覆盖目标还没有实现，表明还有较大数量的人群被排除在城镇基本医保“均等化”之外。2009年年底，全国仍有2.21亿多城镇人口没有参加城镇基本医保，占当年城镇总人口的35.58%③。
东、中、西部城镇职工基本医保人均基金支出水平不平衡，表明我国东、中、西部地区之间的城镇职工基本医保没有实现“均等化”。2009年年底，我国东部地区城镇职工基本医保基金人均支出1109.68元，西部地区城镇职工基本医保基金人均支出1031.03元，而中部地区城镇职工基本医保基金人均支出仅有767.52元。中部地区城镇职工基本医保人均基金支出水平偏低的主要原因是，中部地区职工工资偏低，职工基本医保水平总是与职工的工资挂钩。
(三)城乡医疗救助存在较大的差距
城市与农村相比，按医疗救助人次数计算得出的人均支出水平不平衡，表明城乡医疗救助存在较大的不平衡。2009年底，城市医疗救助按人次数计算得出的人均支出水平为273.55元，而农村医疗救助按人次数计算得出的人均支出水平仅为134.94元，前者是后者的2.03倍(这种差距在2005年是3.05倍，2006年是5.92倍，2007年是3.37倍，2008年是2.99倍)④。在我国，医疗救助通常是在城镇医疗机构进行，费用收取水平并不因为患者是城镇居民或是农村居民而有差异，而在医疗救助水平上，城乡却存在着两倍以上的差距，这也可以称之为“救不同助”。
三、对地方基本医疗服务“均等化”的评价
(一)对山东省诸城市基本医疗服务“均等化”的基本评价
诸城市属于全国百强县(市)之一，医疗基础条件较好，基本医疗三大保险均实现了100%全覆盖，扩大覆盖面的工作已经完成，已不再是工作重心，体现出了基本医疗服务均等化的“均等”的特点。2009年，诸城市全市总人口107万人。其中，参加新型农村合作医疗农民83.5万人。全市实现国内生产总值396.9亿元，实现财政总收入40.4亿元，其中，地方财政收入24.6亿元，县域经济基本竞争力位居全国百强县(市)第35位。全市有各类医疗卫生机构825个，其中，医院、卫生院28所，一体化卫生室622个。各类卫生机构共有床位4218张，卫生技术人员6167人，其中，执业医师及执业助理医师2634人，注册护士2538人。
诸城市新农合总体报销比例不高，新农合报销标准向当地最基层医疗机构倾斜，加之二级以上(含二级)新型农村合作医疗定点医疗机构门诊费、起付标准以下的住院费、其它新农合不能报销的医疗费用，都要由农民患者自己承担，表明参合农民和农民患者拿的是大头，政府的各级财政补贴拿的是小头，体现出了基本医疗服务均等化的“基本保障”、“适度保障”的特点。2010年，全市新型农村合作医疗保险人均筹资130元，筹资总额达到1.07亿元(实际已经缴纳保险人数为82.31万人)，占基金总额的56.61%；各级财政补贴达到8200万元，占基金总额的43.39%，人均约226.35元(按总人数83.5万人计算)。截止到2010年3月25日，新型农村合作医疗3年累计为570.1万人次报销费用2.56亿元，3年累计为50.2万未享受新农合补偿的参合农民进行了免费健康查体。该市定点医院对药品价格和医疗收费价格进行公示，明码标价，为患者提供了医药费用的标准。根据《诸城市新型农村合作医疗实施办法》的规定，参合农民医药费用的报销标准为：(1)在农村社区卫生室(一体化卫生所)和乡镇(街道)卫生院的门诊费用补偿，不设起付线；参合农民在农村社区卫生室(一体化卫生所)发生的门诊费用按30%补偿，在乡镇(街道)卫生院发生的门诊费用按25%补偿。(2)在乡镇(街道)卫生院的住院费用，起付线为200元，201元以上部分报销70%。(3)在二级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊费用不报销；住院费用起付线为500元；501元以上部分分段报销，501—5000元段报销35%，5000—10000元段报销50%，10001元以上段报销60%。(4)经市新型农村合作医疗管理委员会办公室和二级新型农村合作医疗定点医疗机构转诊到外地三级新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗的，其住院费用起付线为500元，501元以上部分报销35%。(5)对未经转诊备案，在省内新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗的，按规定补偿比例的60%予以补偿。(6)在外地经商、务工、探亲、上学的参合农民在当地就医，门诊费用不予报销，住院费用按诸城市同级新型农村合作医疗定点医疗机构的报销标准报销。(7)实行国家基本药物目录零差价的公立基层定点医疗机构，目录内药品补偿比在原报销比例的基础上提高10%；中医药费用(不含中成药)补偿比在原报销比例的基础上提高10%。(8)参合孕产妇计划内生育住院分娩的，每人次定额补助300元。(9)每人每年最高报销5万元。
主要问题是新农合医疗基金还存在较大的结余。由于建立起新型农村合作医疗制度以后，全市新型农村合作医疗参保率连续3年达到100%，仅2010年筹资总额加财政补贴达到1.89亿元，而3年平均报销费用8520.74万元，应该可以断定医疗基金还存在较大的结余，尽管部分结余用于为50.2万未享受新农合补偿的参合农民进行了免费健康查体等。
(二)对陕西省神木县基本医疗服务“均等化”的基本评价
陕西省神木县现有人口42万人。2007年神木在全国百强县综合经济实力排行中列居第92位。2008年GDP总量为290亿元，人均GDP达到1.08万美元，是当年全国人均GDP(3130美元)的3.45倍，地方财政收入17.2亿元，民生支出8亿元；2009年全县的地方财政收入突破20亿元，民生支出12.9亿元。2008年神木推行十大惠民工程，其中，全
民免费医疗是惠民工程中明确提及的一项计划。2009年3月1日神木县投资近2亿元的县医院开始启用，全民免费医疗开始实行。(1)组建专门的全民免费医疗管理机构。2008年1月，神木县成立县康复工作委员会。康复委员会下设康复办公室。(2)按人头付费，按病种付费。设立政府向定点医院报销住院费用的约束条件等一系列配套政策和监管措施：对于住院患者，规定报销住院费用每人日均控制在400元以内，总住院天数一般不得超过10天，人均住院费总额不能超过4000元；2010年4月1日，对限额标准做出修正，平均4000元(30种单病种付费之外)的住院费调整为，按照其服务质量分为4600、4000、3600、2500、1600和1200等，住院天数分为12、11、10、8、6和5天等。此外，规定机器检查的阳性率不得低于75%，还规定了30种常见病的报销定额。对于定点医院，规定医药费要按照陕西省医疗目录报销，新药、特药不报销；为防止医生开大处方，特别规定药品不得超过医药费总额的一半，自费药品比例不得超过10%，超出部分由开药医生买单；同时，对费用超标前三位的医院将分别被处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款。屡教不改者，则暂停或被取消定点医院资格。2009年6月开始，增设风险金加大约束力度，规定医院每月向政府报销医药费时，将报销医药费的10%作为风险金扣留在康复办，到年终统一核算，未超标则予以返还，超标则作为罚金；2010年4月1日，又将药费比重分为≤30%、≤50%、≤55%、≤78%等级别。(3)严格考核与监管。县里从13家县级综合医院中，评选出1家国有医院和7家民营医院作为定点医院，并与定点医院签订协议，实行动态考核管理，对未达到协议要求的取消其定点医院资格，评选调整新的定点医院。政府设置了三道防线加大监管力度，第一道防线是医院自查；第二道防线是向各个定点医院派驻稽查人员，监督用药合不合理；第三道防线是康复办，要求各定点医院的相关数据，每天都要送至县康复办以备抽查。(4)提高管理技术。2010年3月开始建立全县医疗联网系统，5月，医院和患者数据库全部导入。(5)全民免费医疗的报销标准为：实施范围内，每人每年可享受100元门诊补助；住院费用报销起付线以下(含起付线)的自付，起付线以上的报销。报销起付线标准分别是乡医院200元、县医院400元、县外医院3000元；每人每年累计报销费用不超过30万元。
神木县的基本医疗服务均等化有以下突出特点：
保障水平高，超过了通常的“基本保障”标准。政府出了大头，个人出了小头；起付标准以上的部分实行全额报销(而诸城市实行按35—60%的报销比例分段报销，这也是全国的大致的报销标准)；报销的封顶线高，为30万元(而诸城市每人每年最高报销5万元，这是全国的大致的报销封顶线)；2009年3月至2010年2月全市人均财政实际报销费用302.38元(比诸城市参合农民人均财政预算补贴标准高204.18元，是诸城市参合农民人均财政预算补贴标准的3.08倍)，住院报销的平均比例从原来的40%提高了84%(而诸城市2010年各级财政补贴占新型农村合作医疗保险基金总额的43.39%)。
弱势人群得到最大实惠，比较充分地体现出“共享”和“均等”。凡是参加了城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗的神木人，无论是干部、职工，还是农民都享受近乎免费的医疗保障。2009年3月至2010年2月共惠及老百姓3万多人，其中，住院病人中来自农村的患者占93.36%。
实施县级财政预算管理。该县核查了2005-2007年全县医药费用状况，再综合相关数据及预测可能出现的问题等，最终确定2009年全民免费医疗总的财政预算投入是1.5亿元⑤。从2009年3月至2010年2月的实际运行情况看，费用支出与调研预测数字基本相符，医疗费用免费部分共有1.49亿元，其中，原有的中央省市配套的医保基金是3000万元；县财政支出1.21亿元，占财政收入的6.05%，并没有超出预期，各项规定指标也全在控制范围之内。因此，该县提出将坚定不移地推行下去，每年拨出1.5亿元的财政预算资金，并承诺即使支出超过1.5亿元，此项政策也将长期执行。
全民免费医疗服务供给务实求真。神木县把营养药品和血液制品等报销项目列入了全民免费医疗的范围，按规定比例报销，理由是：营养药品和血液制品都可能是已经危及到人的生命了，一个普通的病人他不会去购买营养药品和输血，而全民免费医疗的目的就是为了把群众的病治好，如果说营养药品和血液制品不报，让患者自己承担费用，负担就可能相对很重⑥。
问题思考：神木县全民医疗服务水平超过了通常的“基本医疗保障”标准，医疗费用免费部分县财政支出1.21亿元，占财政收入的6.05%，占全部民生支出的9.38%。这样的医疗保障水平，对于地方财力没有进入全国百强或较强的县(市)来说，一时是难以承受的。
四、“十二五”时期基本医疗服务均等化的目标
(一)“均等化”绝对目标
通过进一步扩大覆盖范围，实现“均等化”。新农合实现100%全覆盖，不留死角；城镇基本医保覆盖面要达到90%。
(二)“均等化”相对目标
一是通过东、中、西部补偿受益人次数占参加新农合人数的比重保持平衡，实现“均等化”。重点是将中部地区的比重由2009年的58.19%提高到100%以上，吸引参加新农合的人看病时要享受新农合政策。
二是通过东、中、西部城镇职工基本医保人均基金支出水平保持平衡，实现“均等化”。重点是将中部地区的水平提高到介于东部和西部的水平之间，包括把东部和西部人均基金支出水平在未来五年的提升因素也要考虑进去。
三是通过缩小城乡医疗救助水平之间的差距，实现“均等化”。要使按医疗救助人次数计算得出的城乡人均支出水平控制在1.5倍以内，逐步实现“同救同助”。
四是基本医疗服务报销标准总体上保持在70—80%，体现适度的较高水平的“均等化”。根据地方财政支付能力，不发达地区基本医疗服务报销标准总体上保持在总费用的70%左右，个人负担30%左右；发达地区基本医疗服务报销比例总体上保持在80%左右，个人负担20%左右。
五、对策措施建议
一是保障各类人群之间新农合基本医疗服务的“均等化”。重点解决中部地区外出务工经商人员去医院看病时能够享受到实实在在的新农合政策。
二是确保东、中、西部地区之间职工基本医保服务的“均等化”。重点是逐步提高中部地区城镇职工工资水平，以提高城镇医保的缴费水平。
三是努力实现发达地区与落后地区之间基本医疗服务的“均等化”。加大对落后地区基本医疗费用的财政转移支付力度，确保不发达地区基本医疗服务报销比例由政府拿大头、个人拿小头。
四是主张发达地区对口支援不发达地区的“均等化”。不提倡发达地区一味地提高报销比例，造成过高医疗福利带来的财政支付压力，西方国家的医疗高福利带来的社会弊端应当规避。但是，提倡发达地区对口支援不发达地区，特别是支援灾区，帮助他们提高其基本医疗服务报销能力，可以理解成为新形势下地方政府及其群众之间的“大型慈善”事业，既是基本医疗服务“均等化”的重要内容，也是社会主义核心价值观的重要展现。
五是实施基本医疗服务报销标准继续向当地最基层医疗机构倾斜的“均等化”。降低弱势人群基本医保以外的成本开支，主要是护理成本、交通成本、在外地的用餐成本和时间成本，是更加全面合理化的一种“均等化”。
六是执行量入为出预算管理的“均等化”。基本医疗基金实行预算管理，以收定支，略有结余。不主张有较大的结余，保障基本医疗服务水平不降低，以达到不同地区之间实现基本医疗服务“均等化”的目的。至于部分结余资金的保值增值应由国家统一安排投资。
七是实现无等级地位区别、人人平等的“均等化”。停止新的医疗绿卡的发放，大胆推行无等级差异的真正全民化的基本医疗服务的“均等化”。
八是建立“医、药、患、监、管”多方配合机制，防止因某一方对“均等化”的破坏。“医”主要是防止过度服务，防止开大药方，医疗资源共享。“药”主要是引入竞争定价机制，防止假冒伪劣，防止乱提价。“患”主要是有到多家基本医疗服务机构接受服务的“选择权”和“质询”权，变被动为主动。“监”主要是加强社会舆论监督，包括新闻监督和公众网络监督，对社会舆论监督有功的人要进行奖励。“管”主要是出台法规政策，实施依法管理，规范“医、药、患、监”行为。
注释：
①根据《2010中国卫生统计年鉴》(中华人民共和国卫生部编)第349页表12—1新型农村合作医疗情况相关数据计算得出。
②根据《2010中国卫生统计年鉴》(中华人民共和国卫生部编)第349页表12—2 2009年各地区新型农村合作医疗情况相关数据计算得出。
③根据《2010中国卫生统计年鉴》(中华人民共和国卫生部编)第350页表12—3城镇居民和职工基本医疗保障情况和第355页表13—1人口数及构成相关数据计算得出。
④根据《2010中国卫生统计年鉴》(中华人民共和国卫生部编)第352页表12—5民政部门医疗救助情况相关数据计算得出。
⑤根据统计，神木县原来新农合和城镇职工基本医疗保险每年的支出3000—4000万元。2007年的住院费用约8000—8500万元。
⑥营养药品和血液制品在以往的新农合和城镇职工医疗保险中都是不能报销的。