汪海关 叶磊（通讯作者） 许群峰 卢心廷 汤平
（解放军第八六医院神经外科 安徽 当涂 243100）
【摘要】 目的：寻找一种针对高血压脑出血不规则形血肿的有效治疗方法。方法：对146例高血压脑出血不规则形血肿中78例患者按15～30ml左右的血肿量，将血肿近似平分为2～4等分，每一等分中心设计一个靶点，行立体定向血肿排空术治疗。结果：多靶点立体定向血肿排空术与单靶点治疗组患者术后血肿清除时间分别为（2.8±1.4）d，（5.8±3.2）d，有显著性差异（P＜0.05），多靶点立体定向血肿排空术治疗高血压脑出血不规则形血肿预后（Activity of daily living,ADL）优于单靶点组（P＜0.05）。结论：多靶点立体定向血肿排空术治疗高血压脑出血不规则形血肿手术创伤小，血肿溶解，排出进度加快，能明显改善患者预后。
【关键词】高血压脑出血；多靶点；立体定向技术；血肿
【中图分类号】R743.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0106-03
Drainage by stereotactic multiple-target catheterization for irregular hematoma cased by hypertension
Wang Haiguan,Ye Lei,Xu Qunfeng,et al.Department of Neurosurgery,The 86th Hospital of PLA,Dangtu,243100,China
【Abstract】 Objective To search for an effective way to cure irregular hematoma cased by hypertension. Method 146 patients were operated through stereotactic catheterization,randomly selected 78 individuals,average hematoma was divided into 2-4 parts according to each 15-30ml,design a target each sub-center. Results The mean drainaging time were 2.8±1.4d in patients with mutiple target approaches, which were markedly different from that in sigle target group(5.8±3.2d). Conclusion Drainage by stereotactic multiple-target catheterization for irregular hematoma is a superior method which has been proved to be accurate,effective,and with minimal trauma to the patient.
【Key words】 Hypertensive hemorrhage;Stereotactic technique;Multiple target; Hematoma
我院自2009年1月至2014年12月收治高血压脑出血不规则形血肿146例，作者利用多靶点“定点、定量”对2012年1月后收治的78例施行立体定向多靶点置管引流术，取得满意疗效，总结如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
单靶点组（A组）68例（2009年1月至2011年12月），男47例，女21例，年龄44～81岁，平均62.7岁。高血压病史2—23年，术前CT示血肿部位：内囊出血41例，外囊出血23例，皮层下出血4例，血肿破入脑室8例，位于右侧32例，左侧36例，出血量：20～40ml 15例，40～60ml 49例，60ml以上4例，平均50ml。多靶点组（B组）78例（2012年1月至2014年12月），男49例，女29例，年龄45～80岁，平均63.8岁，高血压史2—25年，术前CT示血肿部位：内囊出血45例，外囊出血28例，皮层下出血5例，血肿破入脑室12例，位于右侧37例，左侧41例，出血量：20～40ml 19例，40～60ml 52例，60ml以上7例，平均52ml。两组血肿形态均呈不规则形、分叶状。发病至手术时间：6h内9例，6～24h 21例，24～48h 72例，48～72h 36例，72h后8例。
1.2 临床表现
头痛56例，呕吐42例，言语障碍58例，偏瘫112例，大小便失禁98例，GCS评分：6～8分 52例，9～12分 94例。
1.3 病例选择标准
自发性脑内血肿（排除动脉瘤或血管畸形引起的血肿），头颅CT显示血肿量＞20ml，血肿形态不规则，分叶状，长径明显大于宽径，最大层面长径≥5cm，GCS评分≥6分，术前无脑疝形成，无明显手术禁忌症，可随访病历，两组患者年龄、性别、入院时间、出血部位、出血量及GCS评分等，经统计分析处理差异无显著性意义，具有可比性（P＞0.05）。
1.4 方法
局麻下安装ASA602S型定位头架至CT室扫描，从CT上计算出血肿量,分析血肿形状，单靶点组以CT上血肿相对集中的层面中心点为靶点，多靶点组根据血肿形态分布，按15～30ml左右的血肿量，将血肿近似评分为2～4等分，每一等分中心设计一个靶点，血肿破入脑室者均加行脑室内靶点，手术钻孔部位选择出血侧发际内中线旁开2.5cm，置管途径尽量与血肿的长径平行。常规钻孔后扩大骨窗直径约2.5cm，电凝切开硬脑膜，按立体定向坐标值，通过导向仪将2～4根3mm内径的硅橡胶管导入至各靶点后，再逐一用适当负压吸引，抽出部分血肿，然后用生理盐水2ml加尿激酶1～2万u，每日三次，从每根引流管中注入，夹闭4小时后开放引流，2～3天后复查头颅CT，显示血肿清除95%以上时拔除引流管，术后给予控制血压、抗炎、脱水、神经保护、防治各种并发症等治疗。
1.5 疗效评定标准
按美国LAW—TONC和BROOY制定的日常生活能力量表（Activity of daily living，ADL）分级评定预后。Ⅰ级，完全恢复日常生活；Ⅱ级，部分恢复日常生活，可独立进行家庭生活；Ⅲ级，家庭生活需人帮助，可扶杖行走；Ⅳ级，卧床不起，但意识存在；Ⅴ级，植物生存状态或死亡。将Ⅰ～Ⅲ级归为预后良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡归为预后不良，进行统计。
1.6 统计分析方法
本研究计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料行X2检验。所有数据均经SPSS13.0软件处理。
2.结果
2.1 血肿排空时间
多靶点立体定向血肿排空术与单靶点术后血肿排空时间分别为（2.8±1.4）d，（5.8±3.2）d，有显著性差异（P＜0.05）。
2.2 生活能力
术后6个月随访，统计患者生活能力（ADL分级）见表1，多靶点立体定向组和单靶点组有显著性差异（P＜0.05）。多靶点立体定向组患者恢复情况好于单靶点组，预后良好率88.5%（69/78）高于单靶点组 64.7%（44/68）。
表1 两组病例术后6个月ADL分级的比较（n）
3.讨论
高血压脑出血手术的选择应符合微创原则，即对全身生理功能、血肿周围脑组织、重要血管的损伤减低到最小程度。对于脑疝前期或已形成脑疝的出血性脑卒中，多数学者主张，传统骨瓣开颅、清除血肿并行去骨瓣减压或颞肌下减压有独特优势[1]。这点毫无疑问，但术前无脑疝形成的绝大多数患者，应用微创技术清除脑内血肿，更有助于减少术后并发症，提高术后良好率。
对于幕上血肿体积30ml左右，形状不规则呈分叶状，中线移位不超过10mm，位置深在的血肿，过去认为不宜手术治疗，因为：开颅血肿清除术须全麻插管，易致术后并发症，或因合并其它疾病而不能耐受，且切开和多个方位牵拉较多正常脑组织才可达到较深部位的血肿腔，分散的血肿也只能做到大部分清除，存在相对损伤大，继发脑水肿明显，脑功能恢复慢等缺点。而行锥颅血肿抽吸，盲目穿刺定位不准，方向、深度和力量均不好掌握，易损伤正常脑组织并易引发再出血，而且设置一个靶点血肿引流后血肿腔并不立即缩小，致使血肿引流量受到一定限制[2]，因此多采用保守治疗，血肿需1～2个月才能较为充分地吸收。患者需长期卧床，延长了住院时间，延误了功能锻炼的时机，神经功能恢复差，并发症的发生率及病死率明显升高。小骨窗开颅术虽然创伤小，时间短，血肿清除后可立即取得部分减压效果，手术中可予以止血,减轻脑水肿，防止血管损伤等继发性损害，使受伤神经元尽可能恢复功能[3]。但缺点是手术暴露有限,不能完全清除不规则形血肿,手术止血不可能彻底，减压也不充分，较适用于皮层下出血患者,对出血中晚期，脑水肿形成后的患者效果并不佳。
立体定向血肿排空术在局麻下操作，准备时间和手术时间短，无明显禁忌症，创伤小，置管位置准确，应用尿激酶血肿引流彻底，患者卧床时间短，功能锻炼早，恢复快，并发症少。由于高血压脑出血大多数为不规则形血肿，设置一个靶点血肿引流后血肿腔并不立即缩小，致使血肿引流量受到一定限制，所以从2012年开始，根据血肿的形状选择2～4个靶点，置入2～4个引流管，使术后注入尿激酶后可同时在多个部位起作用，使血肿溶解、排出进度加快，减轻了血肿压迫导致的脑水肿，血肿排空、吸收加速﹙图1-5﹚，卧床时间大大缩短，并发症明显减少，并且可早期行功能锻炼，临床疗效提高，住院时间也明显缩短。
图4 术后第三天复查 图5 术后一周拔管
关于手术时机，回顾文献资料，有部分学者认为血肿在出血初6小时内引起灶周的脑组织损害处于可逆状态，随后逐渐加重呈进行性改变，最终成为不可逆性损害。超早期6h内进行有效处理，可以显著改善预后[4]。但超早期手术患者的血凝块易堵塞引流管侧孔，注射尿激酶也不易溶解，引流不通畅和容易导致再出血[5]；陈军等[6]研究认为外科组不同时间组疗效比较：发病7h以内，7～12h及超过24h手术者，近期、远期疗效、病死率及优良率均无显著差异，但7h以内手术组颅内再出血风险高于另外两组。简国庆[7]认为出血12～24h后血肿部分液化，病情相对稳定，手术再出血率较低，为立体定向手术的最佳时机。本组病例中24～72h手术108例，占74%，术后无再出血病例。我们认为控制好血压，出血后1～3天，血肿基本稳定，出血点闭塞，脑水肿高峰期之前,为血肿腔置管引流的最佳手术时机。临床上我们时常遇到发病3～5天后才来就诊的患者，因血肿量较多,占位效应明显,而采取积极手术干预,经多靶点立体定向血肿排空术亦能同样获得良好的疗效。
立体定向血肿排空术治疗高血压脑出血不规则形血肿与其它手术方式相比，虽有明显的优点，但同时也存在再出血的风险。采用多靶点立体定向血肿排空术时这种潜在风险理论上会增大。为防止再出血，实际操作中应注意：（1）在短时间内将血压控制在目标血压范围之内，能防止出血事件的发生，一般术前将血压控制在130～150mmHg/80～95mmHg比较稳妥[8]。（2）穿刺部位应避开脑功能区，且尽可能使穿刺路径最短。穿刺方向和置管位置尽量与血肿长轴平行，使接触面积增大，以利抽吸和引流。（3）先置入血肿腔引流管,后置入脑室引流管（需要时），所有引流管置入后才行抽吸，以避免靶点移位造成穿刺偏差。（4）为防止血肿腔内压力骤降而发生再出血，抽吸时用力应均匀，缓慢抽吸，同时尽量降低抽吸负压。如发现新鲜出血，立即停止抽吸并注入止血药或血管收缩药物。（5）首次抽吸量应不超过血肿计算量的50%，对于残留血肿，可多次经置管内注入尿激酶引流。
总之，对高血压脑出血不规则形血肿，只要把握好手术适应症，严格选择病例，适时施行立体定向多靶点血肿排空术，可提高疗效，降低致死、致残率，提高术后患者的生存质量，在CT普及，CT结合脑立体定向仪国产化的当今，值得临床推广应用。
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论文作者:汪海关,叶磊（通讯作者）,许群峰,卢心廷,汤平
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/21
标签：血肿论文; 脑出血论文; 手术论文; 术后论文; 高血压论文; 不规则论文; 尿激酶论文; 《医药前沿》2015年第30期供稿论文;