马龙县人民医院 云南曲靖 655100
【摘要】目的：研究在急诊抢救患者记录与交接中采取标准化沟通方式的临床效果与价值。方法：回顾性分析本院从2016年7月至2017年7月期间收治的168份急诊抢救患者记录与交接单所有数据，予以标准化沟通方式处理，且与2015年7月至2016年7月期间收治的168份急诊抢救患者记录与交接单情况予以对比，观察改进前后问题发生情况以及操作人员书写记录时间。结果：急诊抢救患者记录与交接改进前记录不及时，漏签名、项目填写不全，无效果记录，内容不完整，字迹潦草，随意涂改，不具体的量化内容记录，不突出记录重点内容等内容以及操作人员书写记录时间、满意度与改进后数据对比P＜0.05，统计学存在显著差异。结论：在急诊抢救患者记录与交接中应用标准化沟通方式对于确保患者安全，提升急救质量具有重要意义。
【关键词】标准化沟通方式；急诊抢救；记录交接
急诊科是临床对急危重症患者抢救的重要场所[1]，急诊患者因病情变化迅速、病情危急、病情复杂等特点，需要进行争分夺秒的临床救治，抢救记录是记录急救患者进行急救护措施的依据以及病案资料。现报道本院分析的168份急诊抢救患者记录与交接单研究结果。
1 资料与方法
1.1 基础资料
本次研究的168份样本数据均选自2015年7月至2017年7月期间收治的336份急诊抢救患者记录与交接单，急诊科设置独立的5张急诊抢救床，10张观察室床位，每日大约急诊抢救2~8人次。
1.2 方法
依据标准化沟通方式以及急诊工作特点对急诊抢救病人登记与交接记录单进行设计，包括现状、背景、评估以及建议在内的四个部分，现状涵盖性别、姓名、就诊时间、年龄、护士签名、医师签名等基本内容。背景包括入室情况、病史、诊断、急救措施、阳性指标。评估涵盖生命体征、导尿管、气管插管、神志、血氧饱和度、转归、对光反应。建议包括处理问题以及急救的措施。通过Word文档对表格进行绘制，A4纸张大小设置为页面，双层复写纸一式两份，横向排版，在文件夹上与腕带同时放置，在每张抢救床旁放置一份。
1.3 观察指标
观察改进前后急诊抢救患者记录与交接单各种问题发生情况以及操作人员书写护理记录时间。
1.4 统计学方法
本次笔者选择SPSS19.0统计学软件处理录入本院参与分析的336份急诊抢救患者记录与交接单所有数据，对比改进前后急诊抢救患者记录与交接改进前记录不及时，漏签名、项目填写不全，无效果记录，内容不完整，字迹潦草，随意涂改，不具体的量化内容记录，不突出记录重点内容等内容以率（%）的形式表示，采取X2检验，对比改进前后急诊抢救患者记录与交接中操作人员书写护理记录时间、满意度以（均数±标准差）形式表示，采取t检验，P＜0.05，统计学有显著性差异。
结果
2.1 对比研究急诊抢救患者记录与交接改进前后的各种问题发生情况
急诊抢救患者记录与交接改进前记录不及时，漏签名、项目填写不全，无效果记录，内容不完整，字迹潦草，随意涂改，不具体的量化内容记录，不突出记录重点内容等内容与改进后对比差异显著，且P＜0.05，统计学差异显著。
2.2 对比研究急诊抢救患者记录与交接改进前后操作人员书写记录单的时间
急诊抢救患者记录与交接改进前操作人员书写记录时间（7.21±0.32）min、满意度（92.32±4.21）分，急诊抢救患者记录与交接改进后操作人员书写记录时间（3.04±0.45）min、满意度（81.22±3.04）分，t为97.8840/27.7058，P＜0.05，统计学差异显著。
讨论
标准化沟通方式能够全面满足临床医学判断逻辑[2]，能够确保信息准确度以及完整度。急诊科医师采取标准化沟通方式急救抢救患者中需要思路清晰、心中有数，以便于能够对患者快速与全面的了解抢救护理重点[3]，提升临床高急诊抢救效率。在实施标准化沟通方式中操作人员需要对患者状况、治病原因、疾病知识、评估治疗方法、护理存在问题、解决问题的措施等进行了解，以便于提升操作人员思维能力，注重护理与治疗的客观数据[4]，确保护理内容满足实际情况，降低操作人员救治中的主观判断，防止急救抢救记录中发生机械、盲目、随意的记录现象，将不同层次操作人员急救水平差距降低，改善操作人员分析能力以及判性思维，对于提升急诊护理质量具有十分重要的意义[5]。
综上，标准化沟通方式应用之后对急诊抢救患者记录单记录模式进行规范，确保院内安全转运以及治疗安全，规范护理记录的客观性以及真实性，充分展现抢救患者的动态性、连续性、完整性。
参考文献：
[1]王丽, 倪明珠. 标准化沟通方式在急诊抢救患者记录与交接中的应用[J]. 临床护理杂志, 2017, 16(3):78-80.
[2]韩桂香. 标准化沟通方式在妇幼急诊室患者转出交接中的效果研究[J]. 吉林医学, 2014, 35(7):1552-1553.
[3]周月建. 标准化沟通方式在产科分娩孕妇转交接中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2013, 19(25):3091-3093.
[4]尹慧芳, 徐建宁, 冯洁惠. 标准化沟通方式在重症监护病房病情交接中的应用[J]. 护理与康复, 2014, 13(7):688-691.
[5]郭学珍, 杨宝义, 方敏,等. 标准化沟通方式在ICU患者转出交接中的应用[J]. 中华全科医学, 2014, 12(8):1333-1334.
论文作者:蒋晓全
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第2期
论文发表时间:2018/5/3
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