（厦门大学附属第一医院肾内科血透二区 福建厦门 361000）
摘要：我院于2017年07月21日肺科收治一例尿毒症维持性血液透析患者，合并开放性肺结核伴有脑血管意外并发症，右眼失明，右侧肢体偏瘫，生活不能自理。入院予行常规抗结核治疗及床边CRRT治疗，在CRRT治疗过程中内瘘渗血明显，通过应用自制缝线有效解决了患者内瘘渗血，现将具体情况报告如下：
关键词：肺结核；床边CRRT；内瘘渗血；护理；体会
1、临床资料
患者蒋某某，男性，62岁，既往有“糖尿病，糖尿病肾病5期，慢性贫血，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变”病史20余年。糖尿病足数月。“高血压病史”数年。“肾移植术”10余年。于外院维持血液透析15年。患者以“咳嗽、咳痰1年余”为主诉车送入院，神志清楚，慢性病容，平卧位，右眼失明，右侧肢体偏瘫，言语欠清晰，自觉稍感活动后气喘，咳嗽、咳痰，痰呈淡黄色。门诊拟：“肺结核S（+）”收住院。入院查体：T36.1℃，P82次/分，R21次/分，BP113/59mmHg，右眼失明，双肺扣诊呈清音，呼吸音清，右下腹可见一长约4cm陈旧性瘢痕，左下腹可见一长约8cm陈旧性瘢痕，左第3-4趾间干性坏疽，右上肢肌力1级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力正常。入院后即给予降糖，降压，抗凝，改善循环，营养末稍神经，抗结核等处理。入院后查血常规白细胞：10.45X109/L，血红蛋白：100G/L，肝功能白蛋白：42g/l，谷丙转氨酶：7U/L，谷草转氨酶：12U/L，血糖：9.25ummol/L，尿素：36.92mmol/L，肌酐：956umol/L，钾：5.60mmol/L，BNP：67pg/ml，痰涂片：检出抗酸杆菌2+。经肾内科主任医师会诊建议行：床边CRRT处理（每周3次），定期监测血常规，肾功电解质，BNP等，继续抗结核治疗。
2、治疗方式选择
尿毒症的治疗方式有：血液透析、腹膜透析、肾脏移植。此病人因左下腹曾行“肾脏移植”术，短期内不便行肾脏移植。再者有脑血管意外并发症，右眼失明，右侧肢体偏瘫，生活不能自理，不方便行腹膜透析。其次合并开放性肺结核，开放性肺结核具有空气传播的特点，需要隔离透析治疗，其他在我院血透中心维持血液透析治疗的尿毒症患者基础抵抗力本身较普通人低下，极易被传染，并会在透析人群中广泛互相传播。故此患者短期替代治疗的最佳方式：床边CRRT。
3、CRRT治疗中的隔离措施
对尿毒症合并肺结核患者环境管理尤为重要，患者选择单间居住，室内保持通风良好，光线充足，空气消毒机每日两次空气消毒，每次1小时。医务人员接触透析患者时实施标准防护。根据疾病的传播途径空气传播采取相应的隔离与预防措施。医护人员均带N95口罩并且要求探视人员探视时也需带N95口罩，并限制探视人员。
4、患者的护理
4.1心理护理：患者由于病情反复变化，加上肺结核病属于呼吸道传染病，需采取呼吸道隔离措施，患者往往存在恐惧、孤独心理。因此治疗前对患者及家属进行耐心、细致的解释工作，让其了解床边CRRT治疗是在严密监测系统下完成，了解其安全性，减轻患者思想负担并能积极配合治疗。
4.2体位安置：CRRT治疗时间长，患者又有右侧（内瘘侧）偏瘫，故在透析治疗前予帮住患者选择合适的体位，即左侧卧位或平卧位。抬高右侧内瘘侧上肢20-30°，抬高下肢30-45°，上机后用绷带固定右上肢手掌并定期更换部位及放松。
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4.3病情观察：每小时监测血压、脉搏、呼吸等变化并记录，每小时记录一次治疗参数及治疗量。CRRT治疗过程中严密观察病情变化，血压高遵医嘱及时应用降压药并严密观察及监测血压变化。对病人主诉细致倾听，及时解决问题，避免影响病人病情变化延误抢救时机。
4.4血管通路内瘘渗血的护理
血管通路在治疗过程中妥善固定，注意血路管连接处的安全，防止导管及穿刺针的滑脱造成出血，于予动静脉连接管用止血带或绷带固定于床栏并保持一定的长度，避免病人翻身时牵拉，以及加温管在重力作用下下垂牵拉。
4.4..1缝线制作：准备一条4号手术缝线约60cm，环形固定于纸板上，经高压灭菌消毒后备用。
4.4.2缝线的使用
4.4.2.1预防性使用：严格无菌技术操作，在确定穿刺点后用0.45-0.55%碘伏消毒液消毒穿刺处皮肤10X10cm范围，待消毒液干后进行穿刺，穿刺成功用胶布横向固定于针翼，把经高压灭菌消毒的4号缝线对折成两股约30X30cm，在缝线的中间即针眼放置处用0.45-0.55%碘伏蘸湿，捏住缝线两端，一端穿过穿刺针下方，将缝线中间点提靠针眼处打一活结，再双股缝线两两交叉一遍，向针尖前方绷紧紧贴皮肤，再用宽胶布固定牢固，接着用无菌创可贴覆盖针眼，再用胶布将穿刺针固定牢固。
4.4..2.2渗血时使用：透析过程中渗血时，首先减慢血流量50ml/min，揭开胶布及创口贴，在渗血处先用无菌的干棉签拭去渗血，再用0.45-0.55%碘伏消毒液消毒针眼处皮肤，以针眼为中心10X10cm范围，待消毒液干后。用胶布横向固定于针翼。把经高压灭菌消毒的4号缝线对折成两股约30X30cm，在缝线的中间即针眼放置处用0.45-0.55%碘伏蘸湿，捏住缝线两端，一端穿过穿刺针下方，将缝线中间点提靠针眼处打一活结，再双股缝线两两交叉一遍，向针尖前方拉紧紧贴皮肤，再用宽胶布固定牢固，接着用无菌创可贴覆盖针眼，再用胶布将穿刺针固定牢固。
5、内瘘出血或渗血的原因
（一）早期出血或渗血：内瘘术后24小时发生的出血或渗血可行局部轻压止血，术后早期切口感染，也可致吻合口破裂而大出血。
（二）晚期出血或渗血[1]：(1)、穿刺出血（a）内瘘过早使用，内瘘的成熟至少需要4周，过早使用时出血发生率高，一般建议至少4周以后开始使用，8-12周后更佳。（b）穿刺方法不当：穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉出现沿穿刺针周围小量渗血时多见皮下脂肪较少且反复穿刺同一针眼的患者。（c）穿刺失败：由于穿刺技术不良，多次穿刺失败造成静脉壁穿孔、撕裂引起出血和血肿。(2)、透析中穿刺针脱出。(3)、压迫止血不充分。(4)、肝素剂量过大。(5)、静脉狭窄。(6)、内瘘动脉瘤破裂。(7)、局部感染。
6、护理体会
此患者属维持性血液透析患者，内瘘已使用多年，排除早期出血或渗血原因。患者内瘘渗血多发生于CRRT治疗2-3小时后。同时也排除晚期出血或渗血原因，此患者内瘘渗血考虑为：患者合并脑血管意外并发症，右侧肢体偏瘫，加之患者尊医行为较差，喜好右侧卧位，右侧肢体血液循环差，皮下组织水分多，组织疏松，当患者透析2-3小时后由于血管弹性差，组织疏松导致内瘘开始渗血。故采用自制缝线，能将松弛的穿刺针口封住，防止血液外渗。在患者透析结束后 24 小时指导家属进行热敷，每次热敷持续时间为 15~20min，每天热敷 2~3 次。热敷后待皮肤干燥还可涂抹多磺酸粘多醣药膏，有利于局部损伤的修复[2]。加强宣教，指导患者避免右侧（内瘘侧）肢体受压。患者在排除以上渗血原因后出血，通过应用自制缝线能有效预防内瘘渗血。此为个案报告，如有类似内瘘渗血可以参照。
参考文献
[1] 叶朝阳，血液透析血管通路技术与临床应用[M]，復旦大学出版社，2010.1.75
[2] 母琼芳.观察血液透析患者内瘘动脉穿刺方法的改良及效果 [J].世界最新医学信息文摘，2017，06：68，70
论文作者:林秀贞
论文发表刊物:《航空军医》2018年13期
论文发表时间:2018/8/31
标签：缝线论文; 患者论文; 针眼论文; 胶布论文; 消毒液论文; 肺结核论文; 肢体论文; 《航空军医》2018年13期论文;