虞洋生1 李文忠2
（1四川友谊医院重症医学科 四川 成都 610066）
（2中航工业三六三医院胃肠胸外科 四川 泸州 610081）
【摘要】 目的：寻找严重腹部复合伤并发急性呼吸窘迫综合征的救治方法。方法：随机选取45例在我院和中航工业三六三医院救治的严重胸腹部患者，分析并统计患者并发的急性呼吸窘迫综合征的治疗情况。治疗方法包括早期诊断，基础治疗，机械通气和手术疗法。结果：45例患者中，治愈35例，MODS2例，死亡8例，死亡率为17.78%。结论：早期诊断，基础疗法，机械通气和手术疗法都对治疗严重胸腹部复合伤并发急性呼吸窘迫综合征有很好的疗效。
【关键词】 胸腹部复合伤；急性呼吸窘迫综合征；早期诊断
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0059-03
【Abstract】 Objective To severe abdominal compound injury complicated with acute respiratory distress syndrome treatment methods. Methods randomly selected 45 cases in our hospital and AVIC 363 hospital for treatment of severe thoracic and abdominal patients, and statistical analysis of patients with acute respiratory distress syndrome treatment. Treatment includes early diagnosis, foundation treatment, mechanical ventilation and surgical therapy. Results 45 cases were cure 35 cases, MODS2, death in 8 cases mortality was 17.78%. Conclusion early diagnosis, therapy, mechanical ventilation and surgical therapies are for the treatment of severe thoracic and abdominal compound injury complicated with acute respiratory distress syndrome has good curative effect.
【Key words】 Thoracic and abdominal injuries; Acute respiratory distress syndrome; Early diagnosis
近年来，胸腹部严重损伤的患者越来越多，患者一般为胸腹部受到直接撞击或挤压，致使患者肋骨受到损伤，肺部受到挫伤[1]。随之，肺部出现肺水肿，呼吸功能下降，通常在胸腹部受到严重损伤一天后便会出现急性呼吸窘迫综合征。这就增加了胸腹部损伤患者的死亡率，所以对急性呼吸窘迫综合征的防御与治疗显得越发重要。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress sydrome，ARDS）[2]，发生于原发病的继发中，其两大特点是呼吸窘迫和低氧血症，以致发生非心源性肺水肿，治疗困难，常规治疗并没有效果。急性呼吸窘迫综合征一般分为三个时期，发病一天左右为第一期，患者的血液充满毛细血管，内皮细胞开始肿胀。患者在紧接着的两至五天里体液会漏出，血管中由于沉积了纤维蛋白会发生阻塞现象，此为第二期。五天后为三期，患者肺泡内细胞增殖，一些肺部的微血管遭到了损坏。现在并未形成一套完整的治疗ARDS的体系，早期诊断发现，常规基础治疗，机械通气甚至手术治疗都是治疗ARDS的关键一环。现就本研究报道如下。
1.材料与方法
1.1 一般资料
随机选取45例在我院和中航工业三六三医院救治的严重胸腹部患者，男患者23例，女患者22例，平均年龄34.5±9.8岁，患者均已治疗胸腹部创伤72小时。患者受伤原因略有不同，13例为车祸所致，12例为高空坠落所致，5例为挤压所致，11例为刀刺所致，4例为爆震所致。合并失血性休克23例，心脏受损6例，肋骨骨折11例，脾受损破裂5例。ISS值参照国家的法伤学术会议推行的AIS-90版标准计算，ISS评分≥16分22例，≥25分的有23例。
1.2 治疗方法
1.2.1早期诊断 患者入院72小时内容易使病情发展为急性呼吸窘迫综合征，所以，监护人员和医护人员应该时刻关注患者的病情，特别需要注意患者的血气变化情况，如有异常，需采取急救措施[3]。患者入院时，为了详细了解其体制指标，患者需要进行全面体检[4]。
1.2.2基础疗法 患者入院后，首先应立即清除患者呼吸道的异常物质，其次呼吸管配合呼吸机的使用，以便维持患者的呼吸顺畅状态[杨帆.重症胸外伤并发呼吸窘迫综合征的诊治与预后[J]吉林医学,2012,33(22):4765-4766]。预防休克的发生，需要立即打开静脉通道，在严密控制下依据中心静脉压补充血容量以至复苏。为了防止肺水肿的产生，需严格控制晶体的摄入量，可以选择性的补充一些人血白蛋白等。激素类药物的辅助疗法也很关键，常用的激素类药物有地塞米松（dexamethasone）、甲泼尼龙（meprednisone），给药方式为静脉注射，使用原则遵循大剂量、短时间。某些患者还需要静脉滴注血管扩张剂酚妥拉明[5]。不同患者采取不同的治疗方法。患者体内自由基过量时，可以输注依达拉奉。此外，乌司他丁等一些蛋白酶抑制剂的辅助治疗，一定程度上改善了患者的微循环[6]。
呼吸机的正确选择很关键。现在大多采用机械通气疗法，是指将气管切开或直接插管，借助呼吸机的机械方式给患者通气，以维持正常呼吸状态。我院选用的是呼气末期正压（PEEP）/持续正压（CPAP）的通气模式，参数呼气末期正压的范围是0.49～0.98kPa。通过观测到的PaO2和PaCO2的变化来调整氧气浓度的大小和氧气的体积，但是要维持动脉末梢的饱和度为90%以上的血氧。一般的机械通气治疗平均时间为一周左右。机械通气虽然可以改善患者的呼吸作用，但是同时也容易引起肺水肿和肺感染。医护人员应该适当给患者配伍脱水药、利尿药、类固醇激素、血管扩张剂和适量的抗生素。
1.2.3手术疗法 手术疗法是治疗急性呼吸窘迫综合征的根源。原发症的好转减低其并发症的发生。本研究主要进行的手术有胸部清创、肋骨内固定、解剖腹部进行器官修补或切除，包括肝脏、脾脏、胃肠、膀胱、十二指肠和胰腺，腹腔冲洗引流术、以及其他骨折整复固定手术等。详细见表格所示。
表1 手术治疗的方式总结
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由表4可知，经过早期诊断，基础治疗，机械治疗以及手术治疗后，患者的死亡率大大降低，据相关文献报道，急性呼吸窘迫综合征的死亡率高达70%左右，而经治疗后死亡率大约降低了50%左右。多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）有两例，患者胸腹伤较严重，最终导致MODS。
3.讨论
严重胸腹部并发急性呼吸窘迫综合征严重的威胁着人类的健康问题。对于急性呼吸窘迫综合征的防御与治疗显得越来越重要。急性呼吸窘迫综合征一般发生于患者受伤72小时，如果及时治疗，患者会免于生命危险[7]。重症的急性肺损伤（acute lung injury，ALI）患者会产生急性呼吸窘迫综合征，换言之，急性呼吸窘迫综合征会增加患者的肺部感染和肺部水肿。诱发急性呼吸窘迫综合征的原因大致分为两大类，一类为直接原因：严重的肺挫伤，氧中毒等，另一类为间接原因：胸腹部损伤，脓毒症等。本研究表明早期诊断，基础疗法，机械通气和手术疗法都对治疗严重胸腹部复合伤并发急性呼吸窘迫综合征有很好的疗效。
严重胸腹部患者并发急性呼吸窘迫综合征几率很高，早期的诊断与预防是基础。医护人员需要详细询问患者的外伤史，仔细查看患者的伤口及擦伤的皮肤和淤青斑迹，认真记录患者的血压变化情况。除此之外，及时除尽患者胸腹部的不凝血液，患者需要做腹部B超和X线胸片，以免医生对病情的漏诊[8]。基础治疗中机械通气是关键，这种疗法有效改善了患者的急性呼吸窘迫综合征的两大特征（呼吸窘迫和低血氧）。配伍抗生素、血管扩张剂和激素药防止了急性呼吸窘迫综合征的蔓延。胸腹部创伤是引起急性呼吸窘迫综合征的原发症，采用手术疗法治愈原发症，大大降低了并发症的发生和患者的死亡率[9]。
总而言之，本研究表明早期诊断，基础疗法，机械通气和手术疗法都对治疗严重胸腹部复合伤并发急性呼吸窘迫综合征有很好的疗效。
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论文作者:虞洋生1,李文忠2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/22
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