贵州省六盘水市人民医院：余骞
摘要：目的 探讨结核性脓胸外科治疗的合适方式。方法 利用我院近两年来的结核性脓胸外科治疗的临床病例进行系统分析。结果 189个病例，痊愈率达97%。结论 通过外科手术治疗结核性脓胸，需要根据病人不同的情况进行有针对性的治疗，才能达到想要的结果。
关健词：结核性脓胸 外科治疗 针对性
前言：结核性脓胸是由于肺结核空洞破裂后感染胸膜引起的，也有因长期不吸收的渗出性胸膜炎积液也有可能发展为脓胸。病因或是因为结核菌经淋巴或血液循环引起感染，或病灶破裂将结核菌直接带入胸腔，并使气体进入胸腔，形成结核性脓胸，其中骨结核和胸壁结核也可以入侵胸腔。
其临床一般表现为起病缓慢，乏力、低热、盗汗、胸闷、干咳等。早期脓胸吸收力强，有明显的中毒症状。后期表现为气急、呼吸困难等症状。侧卧位时咳嗽及脓痰增加。其中急性患者有明显毒血症状，如恶寒、高热、多汗、干咳、胸痛等。临床检查时可发现如下症状：胸壁有压痛感，胸腔轻度水肿。慢性患者胸廓塌陷，气管移向患侧，呼吸受限，呼吸音减低。当胸腔内积脓多时，患侧胸部饱满，呼吸运动减低，呼吸音减弱或消失，语颤减弱。本次探讨结核性脓胸的治疗方法及效果。
1.资料方法
1.1资料
我院自2013至2015年年底收治的结核性脓胸病例189例。其中男性110例，女性79例；平均年龄35.8岁；术前病史2-100个月；初入院时主要表现症状为高热、咳嗽、有痰、胸闷等。
1.2方法
1.2.1准备阶段
评估全身情况如肝肾及心脏等身体主要脏器功能是否正常，血常规、凝血等，手术脏器及对病症的评估，如结核中毒症状、血沉变化、抗结核治疗情况等了解手术时机，进行影像学检查，根据有无支气管胸膜瘘及肺空洞，制定相关手术方案。如肺有炎症和支气管有炎症等，切除后易致瘘的病例，可进行预防性应用抗生素；胸部影像学检查确定脓腔的大小及范围。转送结核内科先进行结核治疗2-3个月，确定结核病情稳定后才可进行下一步议案。根据各项检查及讨论后确定手术方案，手术方案确定后，就进入手术阶段。
1.2.2手术阶段
189例患者中有145例患者行胸膜纤维板剥离术。所以纤维板剥离术是最具有代表性。这种手术方式的优点是可以完全清除脓腔和变形增厚的纤维板，修复肺功能。具体行术过程如下。
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麻醉后将患者摆成侧卧位，腋窝下垫小方枕以免腋静脉受压，髋部垫一小方枕，两侧各垫一长园枕并用床单布固定，腹部和臀部分别用固定架固定，后外侧切口，电刀切开相应部位肋床及壁层胸膜纤维板，将纤维板分隔开，撑开肋床及壁层胸膜纤维板切口，穿刺后进入脓腔内；然后将脓液迅速吸干，先在脏层纤维板中央小心地作一小切口，在切口下方找到肺组织；用组织钳夹住纤维板切口缘，小心地将纤维板剥离，剥离子着力方向应向着纤维板，不可向肺脏用力，以免戳破肺组织；当剥离开一部分肺组织后，也可用食指作钝性分离；边剥离边剪开脏层纤维板；在手术过程中会遇到纤维板与肺粘连过紧不能剥离的情况，此时可在纤维板边缘处切开，绕过该粘连区进行剥离；肺纵膈面及肺裂间的粘连，也应剥离，使肺脏得以最大限度的膨胀；肺表面如有支气管胸膜瘘，应将瘘口边缘切除，并作缝合；被覆在膈肌表面、心膈角和肋膈角的纤维板进行剥除处理，利于膈肌功能的恢复。膈肌表面出血较多，并作缝合结扎止血处理。冲洗，温盐水止血，切口上下各置引流管，按豁口隧道方向放置，上面向上贴前胸壁，下面膈肌上面。切口严密缝合，先将两端肋骨断端上下肋间肌缝合以免术后刺破肋间血管出血。
1.2.3术后处理阶段
术后需要采用斜坡卧位；术后需要胸腔闭式引流通畅，密切观察引流量情况，一般在术后5-8天引流量少于50ml即可拔管；拔管后，如胸腔内仍有积液、积气，应及时穿刺抽除；患者需要多作深呼吸、咳嗽及吹气球，早期下床活动，促进肺部运动。同时静脉注射抗生素和搞结核药物，避免感染。治愈标准为，肺部脓腔病灶处于静止状态，痰菌检测阴性，肺活动可恢复80-90%，血液检验均为正常值范围内。如果肺部脓腔病灶处于静止状态，痰菌检测阴性，肺活动恢复70%左右，即可认定为病情好转，如术时留有残腔，则建议进行二次手术进行切除。
2.结果
189例结核性脓胸患者，有145例患者行胸膜纤维板剥离术，行脓胸病灶清除术24例，行胸廓成形术20例。一次性手术治愈157例，分期手术治愈26例。此次150例患者实行闭式引流术，引流期一般在三至六个月，引流过程中所有患者中毒症状减轻，体质有明显改善。患者出院后两至五年内进行全程跟踪随诊，随访率达到93%，其中一例行胸膜纤维板剥离术患者术后20个月因心肺功能衰竭死亡，其他患者均可以参加正常工作及进行正常生活。
3.结论
胸膜纤维板剥离术可以做为结核性脓胸手术的首选外科术式。但是这种手术对患者病症也有一定的要求，因患者体质不允许或患者患有其他病发症时建议不考虑胸膜纤维板剥离术。为避免纤维板剥离后可能会有遗留残腔的患者，建议采用保留壁层的剥离术，然后再进行二期附加手术，也可以采用延长引流时间的方式进行。另外，如果没有其他病变的结核性脓胸，建议采用全胸膜剥离术，这种手术可以将因脓变而变形的纤维板彻底去除，还能完全恢复胸廓、腹肌和肺的功能。通过患者出院后跟踪随诊，我们发现结核性脓胸胸膜炎治疗后短时间内病情稳定，但是如果遗留残腔患者，会随着时间的推移胸膜表面纤维板会加厚，甚至有钙化的可能，一旦出现这种情况，肺的功能会受到很大的限制，同时胸廓运动会相应受阻，严重的会使患者出现不同程度的低血氧症。对此类患者应该进行再次手术，消除胸内残腔，并以改善肺功能为主要治疗手段。如果患者出现双侧结核性脓腔病变时，如果治疗不及时，可能会导致因呼吸衰竭而死亡。
参考文献
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论文作者:余骞
论文发表刊物:《健康前沿》2016年2月
论文发表时间:2016/6/12
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