（广西壮族自治区桂东人民医院泌尿外科 广西 梧州 543001）
【摘要】前列腺增生常导致中老年男性出现下尿路梗阻症状。目前治疗前列腺增生的方法主要有药物治疗、手术治疗以及等待观察等，传统开放手术创伤大、并发症多已极少采用；微创手术具有对患者的创伤小，机体康复快以及术后并发症少等优点已得到广大医师及患者的重视，本次研究主要针对经尿道前列腺微创手术以及其衍生术式治疗前列腺增生的研究进展进行介绍。
【关键词】 良性前列腺增生；微创手术；综述
【中图分类号】R697+.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0008-03
良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病，50岁以上男性发病率超过50%，而80岁之后发病者可达90%。随着人们饮食习惯的改变以及人口老龄化，其发病率在近年来呈现逐渐上升的趋势[1]。前列腺增生属于一种进展性疾病，外科手术治疗仍是目前最有效的治疗方法，各种微创手术治疗被广泛应用于前列腺增生治疗，并且以其疗效佳、手术创伤小、术后恢复快等优点备受医师以及患者的青睐[2]。本文就良性前列腺增生微创手术治疗的进展作综述。
1.经尿道前列腺电切术（TURP）
虽然越来越多的微创技术在BPH患者的治疗中得到应用，但TURP仍是BPH治疗的“金标准”，其工作原理为通过高频电流发生器产生的电切割和电凝止作用在切除增生的前列腺组织的同时进行止血。目前认为TURP一般适用于80g以下的前列腺，但是可根据手术医师的技术可适当扩展；因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症发生率约2%，其危险因素包括：术中除血多、手术时间长和前列腺体积大等；随着手术技术提高以及器械的更新升级，术后出现尿失禁、电切综合征等并发症逐渐减少。刘伟民[3]等研究显示1650名前列腺增生症患者行经尿道前列腺电切术治疗后出现暂时性尿失禁、尿道狭窄以及术后出血并并发症的患者分别有6例、36例以及2例，而出现这些术后并发症患者经过处理后均好转，无一出现死亡病例。张明勇[4]等认为TURP后留置耻骨后镇痛泵比常规留置硬膜外镇痛泵更能有效抑制术后膀胱痉挛，可减少术后再出血而需再次手术。随着各种微创技术的发展，今年TURP的比例也有所下降。
2.经尿道前列腺电切术衍生术式
2.1 经尿道前列腺气化电切术（TUVP）
TUVP适用于凝血功能较差和体积较小的BPH患者，是TURP的另一种选择，其工作原理为利用气化电极接触组织后产生汽化切割效应以及形成1～3毫米的凝固层从而减少术中出血以及冲洗液的吸收，缩短手术时间同时彻底进行止血、降低电切综合症发生因素。陈振清[5]等认为，和TURP相比较，TUVRP具有手术耗时短术中出血量少等优势，并且在改善前列腺症状以及提高患者术后生活质量等方面其效果更优。在术后并发症方面，有报道[6]显示TUVRP的并发症虽然有所减少，但是仍然会发生，故仍需强化术前准备及术中精细操作。
2.2 经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）
TUPKP治疗原理为使用电切环工作电极和附带的回路电极形成高热能的等离子球体，前列腺增生症患者前列腺增生组织进入球体范围内马上气化切除，不需要双极电刀直接接触[7]。与经典手术TURP相比较，手术治疗效果相当；TUPKP手术耗时、术中出血量、术后留置尿管时间以及术后并发症等均较TURP少；并且TUPKP手术中高频电流不通过人体，热穿透浅，可避免损伤闭孔神经；冲洗液为生理盐水，可有效避免出现电切综合症，可切除体积较大的增生组织；术后尿路刺激症状较轻，术中止血效果较佳，因此TUPKP常被认为是经典的TURP手术改进的代表[8]。
2.3 经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）
通过改变TUPKP的切割办法，达到将前列腺于包膜内切除，更加符合前列腺解剖结构，具有切除前列腺增生组织更完整、术后复发率低、术中出血少等特点；对于体积大于80ml的BPH也适用，组织切除率和获取率高于TURP，可增加前列腺偶发癌的检出率。[9]
2.4 经尿道前列腺切开术（TUIP）
TUIP为经典TURP术式经过改进升级发展而来的术式，有别于TURP处的是利用电刀、冷刀以及激光等仪器设备在前列腺和膀胱的交界部位的腺体上切开一条或者多条道沟，从而让尿道敞开从而可缓解排尿困难，主要适用于30克以下且无中叶增生所导致的下尿路症状；近年来有报道[10]显示采用改良的TUIP治疗101.5克Ⅲ度前列腺增生获得了较好的治疗效果，可解决膀胱出口梗阻问题以及有效恢复其自主排尿的能力，显著提高患者的生活质量。但远期复发率及再次手术几率较高；远期效果不佳。
3.经尿道激光治疗
激光具备凝固之血效果好和非导电特性，近十余年来激光手术已成为BPH重要的治疗方式；共同特点是出血相对较少及无电切综合征，尤其适合于高危因素的患者（如高龄、贫血、重要脏器功能减退等），但各种激光机理、波长不同导致不同的手术效果。
3.1 经尿道钬激光剜除术（HoLEP）
HoLEP其原理是通过激发连接于钇-铝-石榴石晶体上的稀有元素钬产生波长为2100nm的脉冲激光及其瞬间释放的强大能量，达到组织切割与凝固的作用；同时由于其能量水吸收特征，故能量主要表现为表浅组织吸收并达较高温度而汽化组织，热损伤深度仅为0.4mm，钬激光特别适合于组织的精密切除。赵春雷[11]等研究显示，经尿道钬激光剜除术具有术中出血少、住院时间以及手术时间短、术后恢复快等优点，其术后并发症显著较TURP的少，无电切综合症；是前列腺增生合并心脑血管疾病、年龄较大并且前列腺增生体积较大和需要口服抗凝药物患者的首选治疗手段。在一项试验选择100例前列腺增生患者将其均分行HoLEP和行TURP组的对比研究中，结果显示HoLEP组患者的住院时间和术后带尿管的时间均少于TURP组，围手术期血红蛋白丢失量更少；两组患者术后并发症如尿道狭窄等发生率无明显差异，印证HoLEP较经典的TURP更安全，其手术效果更好；同时钬激光设备价格适中，基层医院也可以开展。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.2 经尿道绿激光气化切除术
绿激光则是使用磷酸肽氧钾晶体把ND：YAG激光倍频取得的波长为532nm的绿颜色激光可被机体中的氧合血红蛋白进行选择性吸收，并且具有封闭血管的效果，形成1～2毫米的凝固带，这样可显著提高术中止血的作用[12]。经尿道前列腺绿激光剜除术中切割基本不出血，视野的清晰度高、手术安全性高；对于需要长期口服并且不能停用抗凝药物如放置心脏支架的前列腺增生的患者同样适用[13]。刘萃龙[14]等研究认为，经尿道绿激光剜除术组的患者术后膀胱冲洗时间、住院时间及导尿管留置时间和术中出血量以及术后并发症的发生率都显著较TURP组患者的低，而两种手术效果相当。刘春来[15]等认为160W的绿激光治疗前列腺增生组织体积较大的患者其疗效较确切，并且其安全性较高、手术耗时短，但术式对医师的手术操作熟练程度要求较高；年轻医师学习曲线较长，组织汽化彻底获取病理组织困难，并且绿激光设备昂贵也影响其开展。
3.3 经尿道前列腺铥激光汽化切除术
铥激光其波长接近于水的能量吸收峰值，因此产生有效的组织汽化、切割、凝固作用。邵强[16]等研究表明铥激光为目前唯一可以气化加切割的一种激光，在低压灌注的条件下割除大体积的前列腺增生组织可获得无出血的效果。有研究表明，采用经尿道前列腺铥激光气化切除，近期有效率（最大尿流率、术后IPSS改善）与TURP相似，术后血红蛋白及电解质水平较TURP稳定。卓见[17]等使用经尿道铥激光剜除术治疗前列腺增生症患者36例，他们认为这种手术方式切割组织较精准，术中出血少，术后恢复快并且术后并发症较少，手术安全性较高，除了患者出现精液量减少并且逆行性射精之外，对患者术后的性功能影响较小。
4.其他微创的手术方法
4.1 经尿道微波治疗（TUMT）
是在超声引导下不同时间和不同功率组合的微波消融可在前列腺内形成大小不同的凝固性坏死灶，并且在消融治疗过程中对前列腺周围的组织结构如直肠壁、膀胱等没有明显的损害[18]。高平生[19]等研究发现微波热疗这个方法在术中细胞死亡量和经直肠超声测量的前列腺体积缩小成一定比例，因此认为可利用细胞的死亡量来预测微波热疗后前列腺体积的改变状况。此外，直肠超声引导下无水乙醇注射疗法，这种疗法的工作原理是在直肠超声引导下向前列腺注入无水乙醇，利用前列腺组织脱水、蛋白变性以及血管栓塞等作用使局部的前列腺组织纤维化、坏死从而到达前列腺体积变小的目的。徐良志[20]等认为这种治疗方法可使前列腺增生症并伴有尿潴留患者在治疗后半年最大尿流速显著增加，前列腺体积显著变小，证明该方法有一定疗效，适用于药物治疗无效（或不愿意长期服药）而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿储留无法耐受手术治疗的高危患者。
4.2 经尿道针刺消融术
是一种简单安全治疗方法，适用于前列腺体积小于75ml不能接受外科手术高危患者，且远期疗效不确切；不推荐作为一线治疗方法。
4.3 前列腺支架
是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属或聚亚安酯装置；可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于反复尿储留又不能接受外科手术高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。
5.小结
前列腺增生症首选的治疗方法仍然是TURP，近来有研究显示TURP在美国仍是应用最多治疗前列腺增生手术，但其应用率已有所降低，激光气化手术占的比例逐渐升高；并且各种尿道激光前列腺剜除术发展较为迅速，其技术的逐渐成熟以及仪器设备的不断升级更新使其有望成为治疗前列腺增生症的首选治疗方法[21]；国内情况类似，TURP、TUPKP及各种激光剜除普遍开展；TUIP、TUMT等极少被采用。
【参考文献】
[1]张华旦.良性前列腺增生的微创治疗进展[J].临床医学.2014，34(12):119-121.
[2]宋晓峰，马勇，余开选．成都地区中老年离退休干部前列腺增生症发病情况分析[J].西南国防医药，2012，22(8):57-58．
[3]刘伟民，邹建纲，周中兴，等．经尿道前列腺电切术的并发症分析[J].江苏医药，2011，37(23):2773-2774．
[4]章明勇，张雪斐，詹石斐，等．两种镇痛泵在防治TUＲP术后膀胱痉挛中的疗效比较[J].中国现代医生，2011，49(14):84-90．
[5]陈振清．经尿道前列腺气化电切术治疗42例前列腺增生的疗效观察[J]．河南外科学杂志，2013，19(1):55-56．
[6]徐永新，曹国义，徐亮．经尿道前列腺汽化电切术的常见并发症及预防措施[J]．腹腔镜外科杂志，2012，17(4):268-270．
[7]谢毅，陈焱，程学军，等．2种不同微创手术方法治疗良性前列腺增生症临床观察[J]．海南医学院学报，2012，18(7):916-922．
[8]柯尊金，顾秋忠，俞浩，等．改良经尿道前列腺切开术治疗高危巨大前列腺增生症13例[J].实用医学杂志，2010，26(1):95-96．
[9]卞军，刘春晓，郑少波等.经尿道前列腺等离子腔内剜除术与切除术治疗前列腺增生的临床对照研究[J]．南方医科大学学报，2008；28（5）742-745.
[10]王忠，陈彦博，陈其，等．经尿道前列腺钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的疗效研究[J].现代泌尿外科杂志，2013，18(6):535-537．
[11]赵春雷，姜庆，郑昌建，等．钬激光剜除术治疗良性前列腺增生症疗效及安全性的Meta分析[J].激光杂志，2012，33(5):56-58.
[12]赵豫波，刘萃龙，于春杰，等.抗凝条件下经尿道前列腺绿激光汽化术55例[J].中国临床医生，2013，41(4):45-47．
[13]吴家木，毛伟东．选择性绿激光前列腺汽化术与前列腺电切术治疗高危良性前列腺增生症的临床疗效对照研究[J].中国性科学，2013，22(12):22-25．
[14]刘萃龙，欧阳昀，关维民，等．160W绿激光治疗前列腺增生症临床研究[J]．中国激光医学杂志，2012，21(3):155-159．
[15]刘春来，宋涛，刘屹立，等．2μm激光治疗80g以上高龄高危前列腺增生症的近期疗效分析[J].中国现代医学杂志，2012，22(5):95-97．
[16]邵强，张峰波，尚东浩，等．钬激光和铥激光在经尿道前列腺剜除术中应用的对比性研究[J].中华男科学杂志，2009，15(4):346-349．
[17]卓见，顾韧责，赵福军，等.2微米铥激光前列腺切除术对性功能的影响[J]．微创泌尿外科杂志，2013，2(1):68-70．
[18]李振彩，张晶，胡冬梅，等．成年犬前列腺微波消融效果的实验研究[J]．中华男科学杂志，2014，20(1):10-13.
[19]高平生，魏希锋，陈世昌，等．微波热疗中细胞杀死量与前列腺体积变化的关系[J]．现代泌尿外科杂志，2010，15(6):447-450．
[20]徐良志，江志静，陈友谊，等．直肠超声引导下无水乙醇注射治疗前列腺增生[J]．临床军医杂志，2009，37(4):577-579．
[21]谷猛，蔡志康，陈其，等．钬激光剜除治疗良性前列腺增生的新方法—6点隧道法．中华男科学杂志，2015，21(2):132-135．
论文作者:李柏均
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第18期
论文发表时间:2017/7/20
标签：前列腺论文; 尿道论文; 术后论文; 激光论文; 手术论文; 患者论文; 前列腺增生论文; 《医药前沿》2017年6月第18期论文;