嵌入—融合—互嵌：我国社区居家养老发展路径
——“机构养老社区化”+“社区养老机构化”
刘亚娜 谭晓婷 陈望宇
摘要： 社区居家养老能整合社会资源、实现老年人的在地化养老，但在实践中仍存在一些问题和障碍，需要因地制宜地探索健全的居家养老服务体系及有效运行的机制。本文基于马克·格兰诺维特的社会嵌入性解释框架，探讨养老机构与社区的结构与关系的嵌入：通过植入—嵌入—融入路径，使养老机构实现社区在地化服务；通过延伸—辐射—互动路径，使社区养老实现以机构为载体的多类型服务，最终实现社区居家养老的“嵌入—融合—互嵌”发展：多措并举，推动建设社区嵌入式养老机构；秉持“在地安老＋综合照料”理念，整合服务内容；养老机构“打开门”、“请进来”、“走出去”，实现机构与社区的可持续互动，开展居家养老服务，最终实现“机构养老社区化”与“社区养老机构化”的发展模式。
关键词： 社区居家养老；嵌入性理论；嵌入—融合—互嵌；机构养老社区化；社区养老机构化
我国人口老龄化日益深化，养老照护负担与压力已经成为需要全社会系统化应对的重要课题。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出“大力发展居家社区养老服务”。社区居家养老通过政府扶持、社会参与、市场运作等方式，建立以家庭养老为核心，专业化服务为依靠，向居家老人提供生活照料、医疗保健、精神慰藉、文化娱乐等服务，实现社区的在家养老（祁峰，2011）。近年来，我国在构建社区居家养老服务体系的实践中，各地因地制宜，在运作模式、服务内容、操作规范等方面不断探索：或以政府购买服务等方式激活社会供给，推动社区居家养老服务市场发育，如北京、上海、南京、广州、天津、重庆、成都、武汉等城市较为普遍；或加大对社区居家养老服务的政策支持和财政补贴，如北京向高龄老人发放社区居家养老服务“老年券”；或补贴社区养老服务设施建设，如山东、四川、福建等地的城市社区日间照料中心和农村幸福院建设等；或推动医养结合，提高社区医疗卫生服务的可及性等。总体来看，各地不同特点的试点，有效应对了养老难题，但仍存在一些问题和障碍，在服务项目、运作机制、工作人员专业化、市场培育、资金投入、服务输送与利用等方面需要进一步完善（王莉莉、2013）。如何促进老年人尽可能久地生活在家庭和社区并获得持续全面的养老服务，探索因地制宜、健全的服务体系及有效运行机制成为亟待解决的核心议题。
一、嵌入性理论及分析框架
卡尔·波兰尼分析经济与社会间关系时提出“嵌入性”概念。〔1〕马克·格兰诺维特在其基础上，型构了社会嵌入性的解释框架，强调社会化过程中行动者间的互动关系。〔2〕作为新经济社会学的一个研究范式，该理论认为任何个人都不是孤立的，都是嵌入在特定社会结构和关系网络中。借助于特定的社会关系网络获得包括信息、情感、服务等方面的种种资源，取得广泛的社会支持。〔3〕不同主体之间的一种链接关系和行为特征，通过一系列的互动行为和关系型塑，达成某种倾向性目标。学者们根据不同的研究主题和需要，进行分类并形成了较典型的分析框架，主要有格兰诺维特的结构嵌入性和关系嵌入性框架；〔4〕祖琼和迪马吉奥的结构嵌入性、认知嵌入性、文化嵌入性与政治嵌入性框架；〔5〕安德森、福斯格伦和霍尔姆的业务嵌入性与技术嵌入性框架等。〔6〕
随着越来越多的农民工涌向城市，成为城市建设的重要组成部分，农村中小学“留守子女”的比例也越来越高。由于家长常年在外打工，缺乏对“留守子女”的正确引导和有效监护，往往使“留守子女”处于放任自流的状态，行为习惯较差，自控力普遍较弱。农村语文教师要探究激他们学习语文兴趣的措施，这是非常必要的。在近几年的初中语文教学中，我做了一些尝试。
方法论的适恰，能为理论的适切性和实践的适恰性提供必要条件（刘贵华，朱小蔓，2007）。本文采用格兰诺维特的嵌入性分析框架，结构嵌入强调网络内主体的结构特征，研究网络参与者间相互联系的总体性结构及多维关系等；关系嵌入强调网络的关系特征。要实现社区居家养老的可持续发展，切实应对人口老龄化带来的养老负担和压力，尤其是解决失能、半失能等老人长期照护的刚性需求，解放家庭劳动力人力资源、激活市场活力、统筹并有效利用社区资源，实现老有所养、老有所依、老有所安、老有所居等积极老龄化的目标，需要对社区和机构的角色定位及相互间关系进行再认识，在此基础上，实现机构和社区的功能综合与协同，整合构建居家养老体系及有效运转机制。
二、植入—嵌入—融入：养老机构实现社区的在地化服务
“机构养老社区化”，意指养老机构植入社区，进而嵌入社区、融入于社区提供一系列居家在地化的养老服务。
1.植入
第二，民政等职能部门是组织者与效果评估者。在加强宣传、营造居家养老的良好氛围的同时组织协调并监管，明确社区养老服务机构及其延伸服务的具体内容及主要方式等，确保社区居家养老服务工作的健康有序发展；鼓励企业和社会组织连锁开办养老服务设施，促进老年服务设施建设和居家养老服务事业逐步向产业化、社会化方向发展。
2.嵌入
嵌入发展阶段，是实现从“1”-“10”的过程。机构探索形成一系列较为典型的品牌服务内容，社区和机构二者产生了相当程度的直接联系，并在功能机制上建立了协作性关系。组织与环境之间的互动并非组织简单的适应环境，而是一个组织与环境彼此超越既定的边界，在结构与功能方面相互嵌入的过程。〔8〕养老机构通过一两个社区试点，社区居民切实感受和体验到了机构的服务，居民从逐渐接受到主动参与，开始为之开展宣传，从认同到形成一定的信任。在嵌入发展阶段，为保障机构有序开展切实的服务，需要政府的监管，以保障机构的合法、规范经营。
3.融入
融入发展阶段，是要实现从“10”-“N”的突破。社区居民参与机构活动形成习惯，机构成为社区居家养老服务提供的重要主体。机构投社区居民所好，进行服务策略调整，整合物业空间、小区配套、社区服务等功能，以为老服务为轴线，复合使用空间，以实现多功能利用、从非核心的服务向刚性、核心服务进行资源整合，如链接医疗机构、家政公司等，优化人员配备，提升养老服务质量和专业水平，开始在其他社区的连锁化运营、形成规模。在融入发展阶段，需要政府鼓励连锁经营，以实现社区嵌入养老机构的可持续创新发展。
三、延伸—辐射—互动：社区养老实现以机构为载体的多类型服务
立足于社区，居家的在地养老与机构养老不应是冲突和矛盾的，其目标与功能是一致和统一的。社区养老可以充分利用在地资源照顾老人，延长他们留在社区的时间，让老人可以在自己熟悉的社区中得到“在地”服务。机构提供的养老服务不是将老人消极地收养，使其离开家庭，而是由有组织地专业化地被动地为老人服务，转变为将服务延伸到老人家庭，并维持老人原有的、常态化的生活方式。形成“机构居家化”“居家机构化”的服务模式，方便社区老年人就近、就亲养老。
1.延伸
一杭苍白的脸上，现出一丝不真实的笑意：“写小说的时候，可以无耻，但在现实生活中，做人要有底线。对你这样的人宽容，就是对别人的残忍。”
2.辐射
社区内的养老服务机构能成为搭建社区和居家的“连接器”和“转介器”，〔10〕通过建立没有围栏的养老院，以养老服务中心为原点辐射周边，打造15分钟360°养老服务圈。如为老年人开展上门便捷服务，为居家老人解决日常生活困难等，或实行短期寄养，进行法律维权等，满足老年人多方位、多项目的养老服务需求，实现养老服务内容的全面综合。〔11〕
3.互动
在社区养老服务中，自立养老、居家养老、社区养老与机构养老等方式相互依赖、相互支持，共同构成居家养老服务的基本方式。〔12〕以机构为载体和支撑，统筹发展社区养老服务，并不是说居家养老服务要以机构化为导向，而是指机构在居家养老和社区养老服务方面不能满足养老需求时的必要补充。加大社区养老服务设施建设投入，是居家养老服务政策支持体系的重要内容。同时，增加养老设施网点，提高社区养老服务设施的便利性。〔13〕
四、“嵌入—融合—互嵌”：实现养老机构社区化与社区养老机构化
“社区养老机构化”，意指以机构为载体，有组织地统筹、延伸、辐射社区提供多类型的养老服务。机构服务不仅面向入住老年人提供在机构内部的服务，还包括机构服务延伸到社区、较大范围和内容的辐射，进而实现机构与社区联动。
自20世纪80年代以来，淮北平原人工河道就开始栽植乔木进行护堤防浪的河道绿化。目前淮北平原人工河道绿化具有以下特点：①绿化覆盖率较高，特别是茨淮新河和怀洪新河的临水侧防浪林带保存较好。②树种单一，受气候条件及传统河道绿化认识限制，河道管理范围内种植的林木树种十分单一，多以速生丰产的意大利杨为主，占总量90%以上。此外，还有少量垂柳、女贞等乡土树种。③抚育管理粗放，由于专项抚育资金投入不足，存在重建轻管现象，延长了林木成材时间，综合效益低下。④林业发展缺乏可持续机制，林下经济发展缓慢，林木的采伐更新滞后。
1.嵌入
嵌入社区的养老服务机构，设施规模小、服务专业化、资源掌握灵活、地理位置接近家庭，同时其服务能向社区辐射，为居家递送多样化服务。2019年民政部基于《民政部、财政部关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》（民函〔2016〕200号）汇总分析90个试点地区及其他地区上报的240个经验材料，汇编了7个方面的试点经验，第一项经验即为“多措并举，增加服务设施供给”。在社区设立嵌入式养老机构，推动居家、社区和机构养老一体化发展，如浙江省杭州市，社区养老设施建设分层分类，发挥“重综合、强辐射”的枢纽作用，重点解决老年人日托、中短期全托以及喘息服务需求；按“重特色、强覆盖”的要求，推进示范型居家养老服务中心建设，兼具日间照料和全托服务功能，包括生活服务、康复护理服务、托养服务、家庭支持服务、社会工作和心理疏导服务等功能。又如江苏省南通市“社区长者驿家”养老服务模式，将小型养老机构移至社区，社区长者驿家与街道老年人日间照料中心、社区居家养老服务站、社区卫生服务机构等整合设置或邻近设置，为社区老年人提供日间照料、助残送餐、短期托养、喘息服务、精神慰藉等服务；湖南省湘潭市、益阳市，安徽省合肥市等地，利用社区公共服务用房和设施，盘活资源，推进建设小微嵌入式养老服务机构。
2.融合
融合，指一类事物融合到另一类事物中成为一体，最终共同发挥优势、承担职能的过程。（陆士桢，漆光鸿，2017）养老机构与社区要实现融合，需要一些基本的条件，包括价值理念、角色定位、服务功能等。
（1）价值理念的一致
信任、信息共享与共同解决问题等是框架达成的最重要的三个特征，也是实现养老机构社区化与社区养老机构化的基础理念。秉持“在地安老＋综合照料”理念，推进“社区养老”发展成“养老社区”，养老机构运营社区养老服务设施，上门为居家老年人提供服务，社区整合资源完备养老的功能。国务院办公厅2019年3月下发《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号），指出“推动居家、社区和机构养老融合发展”，打造“三社联动”机制，以社区为平台、养老服务类社会组织为载体、社会工作者为支撑，大力支持志愿养老服务，积极探索互助养老服务。〔14〕
第三，街道办事处和社区居委会建立一套协调合作、宣传倡导机制。有效利用在地的养老机构，使其成为社区养老服务的承接者和重要载体；鼓励志愿服务积极参与社区养老，带动家庭乃至社会形成尊老、敬老、为老的良好风气。
见风影闷声不响，红琴就知道他不快乐。她也不再吱声了，看了一眼天空与草地，一切仿佛静止着，连云也不再飘飞，空气也不再流动，山野显露出了它独有的空旷与寂寥，自有一种静寂与荒凉之美。从林子那边吹过来的风，带着丝丝寒意，红琴在风中亭亭玉立，风吹乱了她的头发，吹飞了她的衣衫，她的眸子清亮，似见莹莹泪光在闪烁。也许是因为冷风一吹，她的白脸成了两片红枫叶，看上去就别有一种风情。
1月18日，内蒙古9项节水灌溉技术地方标准通过了有关专家的审定，分别是《玉米中心支轴式喷灌水肥管理技术规程》《紫花苜蓿中心支轴式喷灌水肥管理技术规程》《中心支轴式喷灌机运行与管理规程》《青贮玉米中心支轴式喷灌水肥管理技术规程》《大豆半固定式喷灌水肥管理技术规程》《马铃薯膜下滴灌水肥管理技术规程》《玉米膜下滴灌水肥管理技术规程》《膜下滴灌系统运行管护与操作规程》《加工番茄起垄覆膜沟灌技术规程》。这些标准体现了技术的先进性和实用性，具有水利与农业、农机技术相结合的特点。能够起到指导地方生产实践，提高自治区喷滴灌和沟灌用水管理和施肥管理的作用。
植入发展阶段，是实现从“0”-“1”的过程。机构进入社区带有强烈的外来性质，还没有与原有系统发生“有机”联系，与社区其他功能会出现排斥，这就需要机构积极寻求与社区主管部门及居民的协调与沟通。“植入”一词多用在医学和生物工程领域，指将可植入物（人工晶体、人工关节、人造心脏瓣膜等）通过外科手术放置于人体腔中的过程，即以一种“外物”进入的方式、近乎物理性的开始其“在地化”的进程。〔7〕养老机构最初通常表现为利用自己的社会资源，寻求有目标的接触性行动。开展“试探性接触”，寻求能为社区提供养老服务的场所，尝试寻找一两个社区试点进入，在社区里开办养老服务机构，旨在打造“家门口的养老院”。或将养老服务机构办进居住小区，或利用新建居住小区配套建设的养老服务设施用房，或租用小区居民房，设置床位，面向小区有需求的老年人提供短期、长期托养服务，并提供日间照料和居家上门服务。当前阶段，养老服务提供也只是停留在服务体系的外围，开展一些非核心服务内容，采取有针对性的、较易被居民接受的、经济等负担轻，且容易吸引一定数量人群参与的，如文娱活动、志愿活动、慰问演出、图书阅览、棋牌娱乐、老年大学等，居民从对机构完全陌生，到逐渐了解，到慢慢参与。在植入发展阶段，为鼓励机构能积极进入社区，需要政府政策支持、强化设施保障和补贴支持等，吸引社会力量进入并开办养老服务机构。
机构的优势在于具有一定的专业化人力资源及其服务供给。养老机构除提供日间照料、护理病床等基本养老职能之外，积极创造条件，利用资源集中的优势，将物质供养、生活照顾、精神慰藉、情感陪护、医疗卫生、康复护理、文化交往、社会互动乃至自我发展等项目整合起来，开展延伸居家服务。〔9〕如生活照料方面，可以开展送餐上门、家政服务、陪护、助餐、助浴、助急、助购、助行，或医疗保健服务，包括义诊活动、健康档案、医疗救助、送医送药、心理疏导、理疗等。
第一，地方政府明晰职责，强化主导，发挥政策聚合和资源链接作用。在中央财政资金支持和政策扶持下，省级、市级政府因地制宜，科学谋划，对发展居家养老服务形成稳定的财政及政策保障，完善相关举措，支持社会主体参与养老机构、社区微机构等设施的建设和运营。
（2）角色定位的耦合
第四，社区养老机构合法规范经营，合理使用政府财政资金，打造一系列切实可行的养老服务品牌产品，创新连锁化运营等发展模式。同时，加大对专业技能人才的培训和培养，吸引农村转移劳动力、城镇就业困难人员，保持从业人员的稳定。
第五，家庭敬老爱老，发挥赡养、亲情和住所功能。养老离不开经济支持，家庭的赡养职能在居家养老服务体系中，是底线和基础。家庭要承担起赡养老人的责任，为老年人养老提供必要的经济和物质的帮助，同时创造条件，为老年人提供住所和亲情支持，以实现老人在家的照料等服务。
（3）服务内容的整合
老年人养老需求具有多层次、动态化及差异性等特点，需要针对不同类型社区，对不同需求的老年人进行深入、细致的跟踪调查，提供不同形式和内容的养老服务。对接社区医疗机构，加快发展医养结合服务；加快“互联网＋”应用，建立信息平台，将民政、人社、卫生、公安等多部门信息资源和区域性居家养老信息服务资源进行整合，实现大数据管理，运用信息化、标准化管理提升养老服务质量。
3.互嵌
互嵌，意味着切实的合作。格兰诺维特用互动频率、亲密程度、关系持续时间及相互服务的内容四个指标来衡量关系的联系强弱。〔15〕要实现“养老机构社区化”和“社区养老机构化”，需要采用“打开门、请进来、走出去”方式，实现机构可持续地开展社区服务。“打开门”，指养老机构发挥自身资源优势，打开大门，让社区居民了解机构；“请进来”，是请老人上门，养老机构利用自身设施和服务资源，设置日间服务中心，吸引周边社区的老年人走进机构，享受养老机构内专业的日间照料、助餐、助浴等服务；“走出去”，则是送服务上门，利用养老机构专业的照护资源，通过上门服务的形式，为周边社区老年人提供专业的照护服务，或依据养老机构与社区居家养老服务机构或场所的合作协议，由养老机构直接提供照护服务项目或全面的委托管理服务。养老机构“打开门”把老人“邀进来”，把自己的能量“送出去”，让老年人在家门口、社区内享受优质综合的社会资源及专业照护服务。
综上所述，体外冲击波联合扶他林乳胶剂可更好地发挥体外冲击波的物理生物学效应和扶他林消炎镇痛的效果，并产生叠加效应，从而显著提高OA患者的膝关节功能，减轻膝关节疼痛症状。但在临床应用过程中冲击波的冲击强度、频率以及治疗周期等参数还有待规范，并且本研究观察周期短，其长期疗效及治疗机制仍有待进一步研究。
5）受冻果园应加强管理，结合施肥饱灌一水。伤流期过后要根据受冻程度及时减少花果量和枝叶量，减轻负载，加强沼肥、油渣、生物菌肥和叶面喷肥的配合使用，使树体尽快恢复健壮生长。
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Embeddedness-Integration-Mutual Embeddedness：Development Path of Community Home-based Elderly Care in China——Communization of Institutional Elderly Care and Institutionalization of Community-based Elderly Care
Liu Yana，Tan Xiaoting，Cheng Wangyu
Abstract： Community home-based care for elderly can integrate social resources and realize local care for the senior，but there are still some problems and obstacles in practice so that it is necessary to explore a sound home-based service system and effective operation mechanism on the basis of local conditions.In the light of Mark Granovetter’s Embeddedness Theory， the embeddedness of structure and relationship between communities and institutions for elderly care has been analyzed here： institutional elderly care can realize community service by removement -embeddedness-integration，and community-based elderly care can provide various services with the support of institutions through extension -radiation -interaction to promote the development of embeddedness-integration-mutual embeddedness；multiple measures including expanding equipment supply is helpful for the establishment of pension institutions； holding the idea of local care and comprehensive care，multiple subjects and service integration can benefit cooperation of institutions and communities； elderly nursing institutions should open more， welcome more and try more in order to keep consistent interaction with communities in home-based elderly services.A strategy like this is believed to make the development of both communization of institutional elderly care and institutionalization of community-based elderly care possible in the near future.
Key words： community home-based care for elderly，embeddedness theory，embeddedness-integration-mutual embeddedness，communization of institutional elderly care，institutionalization of community-based elderly care
中图分类号 C913.6
文献标识码 A
文章编号 1003-6547（2019）10-0074-06
基金项目： 本文系国家社会科学基金项目“京津冀协同发展背景下雄安新区整体性治理架构研究”（18VSJ066）的研究成果、北京市社会科学基金项目“整体性治理视阈下北京失能、半失能老年人居家养老社会支持体系框架及运行机制研究”的研究成果、首都师范大学青年哲学社会科学创新团队项目成果之一。
［作者简介］ 刘亚娜，首都师范大学管理学院副教授，硕士研究生导师；
谭晓婷，首都师范大学管理学院硕士研究生；陈望宇，英国利兹大学研究生。
责任编辑：严 瑾
标签：社区居家养老论文; 嵌入性理论论文; 嵌入—融合—互嵌论文; 机构养老社区化论文; 社区养老机构化论文; 首都师范大学管理学院论文; 英国利兹大学论文;