呼兰区妇幼保健院 黑龙江哈尔滨 150500
摘要：目的：探讨宫腔纱条填塞法治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血的止血效果。方法：回顾性分析2014年3月至2017年2月在本院确诊为中央型前置胎盘，并采用宫腔纱条填塞治疗剖宫产术中大出血48例患者的临床资料，分析术中出血原因，宫腔纱条填塞指征、方法及效果（本究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并与研究对象签署临研究知情同意书）。进行接受宫腔纱条填塞时出血量与填塞治疗效果比较。结果：48例患者全部抢救成功，其中45例（93.75%）宫腔纱条填塞法成功，3例（6.25%）宫腔纱条填塞失败，行子宫切除术。术中出血量与填塞治疗效果比较显示，术中宫腔纱条填塞时出血量与填塞效果密切相关（r= - 0.706，P< 0.05），且填塞时出血量越少，填塞效果越好，差异有显著意义（P< 0.05）。结论：宫腔纱条填塞是一种安全、有效的治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血的方法。
关键词：中央型前置胎盘；大出血；宫腔纱条填塞法
Abstract：Objective：To investigate the hemostatic effect of uterine gauze packing in the treatment of massive hemorrhage in central placenta previa. Methods：The clinical data of 48 patients with massive hemorrhage during cesarean section were analyzed retrospectively from March 2014 to February 2017 in the hospital. The patients were diagnosed as intraoperative hemorrhage Causes，uterine gauze packing indications，methods and effects（this follow the procedures in line with the Institute of Human Body Test Committee developed by the ethical standards，the Committee approved，and with the object of the study signed the informed consent）. To compare the amount of bleeding and tamponade when receiving intrauterine gauze. Result：Forty-eight patients（93.75%）had successful uterine gauze packing，and 3（6.25%）of the uterine gauze had failed，and the hysterectomy was performed.（R = - 0.706，P <0.05），and the less the amount of bleeding when filling，the better the tamponade effect，the better the blood loss and the effect of tamponade，The difference was significant（P<0.05）. Conclusion：Intrauterine gauze packing is a safe and effective method for the treatment of massive hemorrhage in central placenta previa.
Key words：central placenta previa；massive hemorrhage；uterine gauze packing method
前言：前置胎盘是孕妇妊娠期严重的并发症，是引起孕妇术中及术后出血的重要原因之一，如患者出血情况得不到及时的处理可危及母婴生命安全。根据前置胎盘类型可将其分为边缘前置、部分前置以及中央前置（CPP），其中中央前置胎盘对母婴的影响最大。目前CPP患者分娩方式主要以剖宫产为主，患者术中出血风险远高于其他产科因素行剖宫产的患者。由于患者术中出血较急，出血量大，因此采用常规止血方法难以取得理想的效果，容易导致患者出现弥散性血管内凝血病及失血性休克，对于出血情况严重者则需行子宫切除止血。为了降低CPP患者子宫切除率，提高患者术中及术后止血效果，本院将2014年3月至2017年2月对CPP患者应用宫腔纱条填塞止血，患者临床治疗效果理想，现对结果报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
选取本院2014年3月至2017年2月收治的行剖宫产术的 CPP 患者48例为研究对象，患者均行宫腔纱条填塞治疗，患者年龄为21～38岁，平均年龄为（32.5±5.4）岁，孕周为36～42周，平均孕周为（38.9±3.8）周，孕次为1～5次，平均孕次为（1.8±0.4）次，流产史16例，其中流产次数≥2次4例。初产妇15例，经产妇15例，有剖宫产史2例。患者手术过程中均接受输血。患者均签署知情同意意向书，且满足如下宫腔纱条填塞指征之一：患者宫缩乏力，采用常规止血方法效果不理想；部分胎盘植入、粘连及前置胎盘子宫下段部位出血，经缝合开放血窦后，患者仍有广泛出血的症状；患者术中出血量均大于 500 ml。产妇均为单胎妊娠，肝肾功能正常。
1.2方法
宫腔纱条填塞指征①患者出现宫缩乏力的现象，给予患者常规处理，并不能将患者的出血速率有效降低；②患者的前置胎盘、部分植人胎盘子宫下段胎盘及胎盘粘连附着部位等，均发生出血现象，并且采取局部“8”字的缝合方式，将患者的开放血窦缝合，但是之后患者的剥离面还是出现广泛渗血现象；③患者剖宫产术中的出血量超过500n止。以上3条中，主要患者满足其中1条，在剖宫产手术中即可以给予患者宫腔纱条填塞法治疗。
宫腔纱条填塞法本组患者采用宫腔纱条填塞法治疗，纱条主要采用高压灭菌纱布，为本院自制，长为4cm。宽为c3m，厚为4层普通纱条，将制作好的纱条放置于浓度为0.5%的碘伏溶液中，充分浸透后，将纱条挤干备用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于中央型前置胎盘剖宫术中出血患者，给予宫腔填塞法法止血时，纱条填塞的重点要放在患者的子宫下端，纱条要采用卵圆钳夹持，经过患者的宫颈，将纱条送至患者阴道内，一般送人3-4cm，然后将卵圆钳更滑，在患者子宫下端向患者宫底方向，迅速将纱条填塞进去，进行填塞止血时，要保证操作动作及填塞纱条松紧适度。如果患者的宫体出现明显的出血，则纱条填塞就要从患者的宫底开始，采取从上而下的顺序填塞，一般采取“Z”字形的方式填塞，填塞时，要特别关注患者两侧宫角部位，保证没有留下填塞死腔，填塞时要采用两手相向用力填实，当纱条填塞至患者的子宫切口部位时，要预留足够长度的纱条，然后将多余的纱条长度剪去；纱条的另一端采用卵圆钳夹持，通过患者的宫颈送人患者的阴道内，一般送人2-4cm，然后将患者子宫下段直至患者的宫颈处填塞。进行宫腔填塞法治疗期间，要详细观察患者是否出现活动性出血症状，如果患者没有出血，就可以将患者的子宫切口缝合，在将子宫切口缝合的过程中，一定要多以注意，避免缝及纱条。
在临床治疗中，关于宫腔纱条填塞的疗效判定标准，目前尚没有准确的规定；因此，本次研究中，关于宫腔纱条填塞法治疗的疗效判定，认为治疗后患者的宫腔出血量出现显著减少、生命体征恢复平稳子宫质硬，或者患者的宫腔没有出现或活动性出血，则认为本次治疗有效。
1.3统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，采用卡方检验。
2.结果
患者临床资料分析48例患者经抢救治疗后最终康复出院，母婴结局预后良好。新生儿阿氏评分为6～9分，平均评分为（8. 5±0. 8）分，其中轻度窒息患儿1例，新生儿黄疸2例，经合适治疗后患儿恢复良好，其余患儿出生状况良好，无相关并发症。患者术中出血量为500～2520 ml，平均出血量为（1152. 6±58. 3）ml，术后24h内出血量为25～425ml，平均出血量为（118. 5±22. 5）ml，术后24～48h出血量为18～250ml，平均出血量为（65. 2 ±15. 3）ml，其中出血量500～1000 ml23例，1 000～1 500ml 14例，1 500～2000 ml 9例，＞2 000 ml2例。术后48～72 h出血量为6～124 ml，平均出血量为（28. 6 ± 11. 2）ml。引起患者出血原因包括胎盘植入18例（37.5%）、CPP合并疤痕子宫16例（33.33%）、CPP合并子宫肌瘤10例（20.83%），CPP 合并血小板减少3例（6.25%），合并重度子痫前期 1 例（2.08%）。
不同合并症患者止血成功率分析45例（93.75%）患者经宫腔纱条填塞法治疗后成功止血，3例（6.25%）胎盘植入患者行宫腔纱条填塞法止血失败，需改行子宫切除手术。
宫腔纱条填塞效果与出血量的相关性分析：经相关性分析显示，随着患者出血量增加，宫腔纱条填塞法的止血效果下降，两者呈负相关（r =－0. 587，P=0. 000），患者出血量越少，止血成功率越高，当出血量＞2000ml，患者止血效果较差，与其他组相比具有统计学意义（P＜0. 05）。
3.结论
中央型前置胎盘是指胎盘位于子宫下段，且位置低于胎儿先露，胎盘组织完全覆盖子宫内口。因其附着位置异常，随着孕周增加，子宫下段肌层不断拉伸、变薄，胎盘供血不足，为获得更多血氧供应，导致胎盘面积增大，若同时伴内膜病变或损伤，则常合并胎盘粘连、植入。本研究术中出血原因为中央型前置胎盘所致，胎盘附着于子宫下段，且完全覆盖宫颈内口，此处肌肉组织菲薄，平滑肌束少，且肌束呈平行排列，收缩力差，附着胎盘不易完全剥离，一旦剥离，则剥离面开放血窦不易紧缩闭合，易发生难以控制产后大出血。宫腔纱条填塞法是一种治疗术中出血的有效压迫止血法。Drucker等[1]在1979年曾采用宫腔纱条填塞法控制产后出血。临床上消毒纱布填塞宫腔不仅可用于治疗严重产后出血，也作为子宫切除术前实施的最后保守治疗。20世纪50年代后，有学者提出宫腔纱条填塞治疗产后出血不符合子宫生理，且可能发生隐匿性出血，易诱发感染，但至今这些质疑并未被证实。20世纪80年代后，对术中和产后出血的治疗，出现采用宫腔纱条填塞法止血成功的文献报道，同时出现一些新的，可减少以上担忧的操作方式。
若使用碘伏、甲硝唑溶液、凝血酶浸泡纱条，填塞时间<（24～48）h，填塞纱条不过厚、过宽及术后采取有效预防感染及动态观察措施等，则可使该止血法效果更确切。因此，近年来国内外学者对宫腔纱条填塞法治疗术中及产后出血疗效进行重新评价显示，该法可用于因宫缩乏力，胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血患者，于产后出血早期或晚期采用，是一种安全、快速、有效的止血方法。该法作为一种简单易行的急救措施，可使50%严重产后出血患者避免子宫切除手术。宫腔纱条填塞法治疗产后出血成功率约为85%。宫腔纱条填塞法的作用机制为刺激宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩；同时充填严密纱条产生的压力，可机械性压迫子宫下段，使下段平滑肌有充分时间重新组合，有利于增强子宫收缩力，促进血窦闭合，同时易于形成血栓而止血。由于中央型前置胎盘患者绝大多数宫口较小，充填严密的宫腔加上强力的宫缩剂协同作用，能达到有效止血效果。此外，宫腔填塞纱条，可有效减少出血，为产后出血争取抢救时间，对保留患者生育功能具积极意义。因此，宫腔纱条填塞法尤其适用于前置胎盘剥离面出血。黄瑾等报道，剖宫产术中难治性产后出血采用宫腔纱条填塞止血法的成功率为66.7%。本组48例中央型前置胎盘患者采取宫腔纱条填塞法止血，效果确切，既挽救患者
生命又保留了生育功能。3例患者经宫腔纱条填塞治疗后虽仍有出血，但也起到降低出血速率，减少出血量的效果，即使在出现凝血功能障碍患者中，也为下一步改善凝血功能争取了时间。
本研究结果显示，宫腔纱条填塞时出血量与填塞效果有关，且填塞时出血量越少，填塞效果越好，差异有显著意义（P< 0.05）。因此，当产后出血经常规处理无效时，应果断采取宫腔纱条填塞法止血。文献报道，宫腔纱条应在填塞24 h后及时取出。但本研究结果显示，若阴道流血较多，宫底高度不升高，术中严格无菌操作，术后予广谱抗生素预防感染，在体温、白细胞无明显升高情况下，纱条放置时间可适当延长。本组患者宫腔填塞纱条多在术后（36～72）h取出，未发生感染。可见，对于中央型前置胎盘剥离面的弥漫性渗血，当应用缩宫剂、局部缝扎等措施均难奏效时，采用宫腔纱条填塞法可有效压迫子宫下段胎盘剥离面，使血窦闭合而达到有效止血目的。因此，本研究结果显示，对于术中出血凶猛的中央型前置胎盘，常规处理后仍不能控制出血，且出血量> 500 mL时，应及时行宫腔纱条填塞。
综上所述，可供前置胎盘剖宫产术中出血的止血方法较多，但宫腔纱条填塞法操作简单，取材方便，效果确切，在剖宫产术大出血抢救中，既能迅速、有效控制出血，又能避免切除子宫，尤其适用于中央型前置胎盘术中出血。因此，宫腔纱条填塞法作为一种快速、有效的产后出血止血方法，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]杨瑞超. 宫腔纱条填塞法治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血的临床分析[J]. 人人健康，2016，16：107.
[2]杨学芳，周菊英. 宫腔纱条填塞法治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血[J]. 西南国防医药，2016，07：739-741.
[3]吴莹莹. 宫腔纱条填塞法联合欣母沛治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血30例疗效研究[J]. 现代诊断与治疗，2015，18：4086-4088.
论文作者:石增华
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第4期
论文发表时间:2017/5/4
标签：患者论文; 胎盘论文; 宫腔论文; 子宫论文; 效果论文; 中央论文; 产后论文; 《中国误诊学杂志》2017年第4期论文;