牡丹江市第二人民医院 157011
【摘 要】目的：探讨腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的适应证、技术要点和疗效。方法：回顾性分析2013年3月至2015年3月运用腹腔镜胆总管探查术对80例患者进行治疗的经验。结果：即时缝合的38例中，36例治疗获得成功；T管引流的42例中17例获得成功。扩张膜状狭窄7例中效果满意6例，恶性狭窄5例中4例支架引流获得成功，既往有开腹或腹腔镜胆囊胆管手术史者4例中再次手术成功3例。中转开腹2例，胆漏1例，术后残石内镜未取净2例，死亡1例。结论：只要选择合适的病例，腹腔镜胆总管探查术对于有较高内镜和腹腔镜技术者是可行、有效和安全的。
【关键词】腹腔镜；胆总管；探查术
前言：胆总管结石是目前较为常见的胆道疾病之一，其发病率较高，严重者可能危及患者生命健康，因此一旦检查确诊后应及早进行治疗。在胆囊结石患者中约有15%一20%同时合并胆总管结石，是胆道外科的常见疾病，以往大都需行开腹胆总管探查术。随着胆管影像诊断技术的进步、多种内镜技术的介入、腹腔镜技术的成熟和新型器械的引进，腹腔镜胆总管探查术的适应症不断扩大。我们于2013年3月至2015年3月有选择地对胆总管扩张疑有病变的80例病人行腹腔镜胆总管探查术（ＬＣＤＥ），取得较满意效果，现报道如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
本组80例，男36例，女44例，年龄11～93岁，平均年龄53岁，21例有黄疸史。病因主要有继发性胆总管结石、原发性肝胆管结石、壶腹部良恶性狭窄、重症急性胆管炎、胆石梗阻性胰腺炎。患者表现不同程度右上腹绞痛、伴恶心呕吐、发热、巩膜不同程度的黄染等症状。所有病例均伴有不同程度的胆总管扩张，胆总管直径在0.9～2.5 cm，肝功能均正常或有轻度转氨酶升高，其中15例合并慢性胆囊炎、胆囊结石，10例既往有1～3次胆道手术史，胆囊均已切除。诊断主要依据B超、MRI、MRCP。
1.2 主要器械
电视腹腔镜（Storz公司，德国）、胆管镜（Olympus公司，日本）和十二指肠镜（Olympus公司，日本）；液电碎石仪（Acmi公司，美国）、耐高压球囊导管（Bard公司，美国）、斑马导丝（Boston公司，美国）、胆管扩张导管和胆管支架（Bard公司和Boston公司，美国）。
1.3 手术方法
采用气管插管加全身麻醉，首先进行“四孔法”腹腔镜胆囊切除术，之后显露胆总管，再用细头电钩或剪刀沿胆总管作0.8-2.0 cm（视结石大小而定）长纵向切口，接下来用吸引杆在胆管后方推挤，慢慢将结石挤出胆管切口，然后拆除剑突下Trocar，小心放入直径5mm纤维胆道镜，对胆管进行窥查，在了解结石的位置、大小、数量，并和MRCP片相比较之后，直视卜使用取石网篮取石。胆道镜下用取石篮套取或用腹腔镜下胆道取石钳取出；细小结石碎屑直接用冲洗管冲洗或用导尿管冲洗，直至冲净。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再次胆道镜探查，确定结石取净后，行胆总管工期缝合或自胆总管切开处放置“T’’管，用3-0或4-0可吸收线缝合胆管壁，然后经右锁骨中线肋缘下戳孔将“T’’管引出体外，经“T’’管注水观察胆总管缝合处有无渗漏，于温氏孔放置乳胶管从右腋前线肋缘下戳孔引出并固定。紧贴肝包膜由前向后由右向左分离，右肝与十二指肠之间纵行管道细针穿刺，排除下腔静脉和门静脉，穿刺抽出胆汁以确认胆总管，针头电钩沿穿刺孔纵行切开胆总管前壁3～5ｍｍ，弯钳伸入胆总管腔内指引针头电钩逐步显露胆总管前壁一段，逐渐扩大胆总管切口至需要的长度。
1.4 统计学方法
计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，并采用SPSS 18.0软件对数据进行处理，组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。
2.结果
腹腔镜胆总管探查术80例，行胆管切口即时缝合术38例（47.5%），T管引流术42例（52.5%）。本组共有继发性胆总管结石52例（65%），原发性肝胆管结石21例（26.25%），因其他病变行胆管探查4例（0.05%），其中阴性胆管探查3例（0.04%）。
3.讨论
胆总管结石是一种常见病和多发病，临床表现为右上腹绞痛、伴恶心呕吐、发热、寒颤、黄疸等，还会引发其他严重的并发症，如急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等。自1991年Philip完成首例LCBDE后，国内胡三元教授于1992年率先开展此术式，并逐渐得到推广应用，与传统开腹手术相比，具有明显的微创优势。LCBDE要求术者既要有丰富的胆道外科手术经验，又要有熟练的腹腔镜手术技巧和胆道镜操作技术，并能合理应用腹腔镜胆道取石器械。ＬＣＢＤＥ禁忌证主要是医生没有开腹胆总管探查术的操作能力，或没有熟练的腹腔镜胆囊切除技术，尤其是疏于综合技术者；肝门部解剖异常者；二次或多次胆道手术，腹腔粘连严重者；患者情况不稳定者；不能耐受气腹者；重度黄疽伴胆管炎者等。术中如发现结石嵌顿难以松动或其他胆道镜难以处理的复杂情况，则应中转开腹并安置T管处理。传统开腹手术是以开腹切开胆总管取石为主，其手术切口较大、创伤重，疼痛时间和住院时间较长，术后恢复慢，易并发切口感染等并发症，这些情况往往限制了其应用；而腹腔镜胆总管探查术是结合腹腔镜及胆道镜于一体所形成的微创治疗方法，优点在于创伤小、康复快、住院时间短等，已成为治疗胆总管结石的有效手术方法。经腹腔镜胆总管探查术治疗后患者的术后出血、术后疼痛及术后切口感染的发生率明显低于经传统开腹手术的患者，说明腹腔镜胆总管探查术可减少相关并发症的发生；而对于术后胆漏及胆管残留结石的发生率方面，两种治疗方法无统计学差异，说明腹腔镜胆总管探查术和传统开腹手术的结石清除的效果相当。
综上所述，腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石，可有效避免了胆总管手术开腹手术切开所造成的创口大，减轻了患者的痛苦，缩短了手术操作时间，使并发症的发生率也大大降低。腹腔镜胆总管探查术可缩短手术和治疗时间，减少并发症的发生率，值得临床推广与应用。
参考文献：
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论文作者:赵志惠
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第7期
论文发表时间:2016/7/25
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