汪友斌1 钱凌鹰1 马一翔1 杜勤2（通讯作者）
1.上海市黄浦区老西门街道社区卫生服务中心 上海 200000；
2.上海交通大学医学院附属第九人民医院 上海 200011
摘要：“全专联合门诊”是新一轮医改背景下，实现分级诊疗的创新举措。具体措施是：邀请综合医院临床专科科室的专科医师，到社区卫生服务中心的全科门诊与家庭医生联合进行门诊。在此过程中，社区居民能够同时接受全科医生的全面诊断及健康管理，也能享受到专科疾病的专业指导意见，对建立有序的双向转诊通道具有一定的意义。本文通过总结上海市黄浦区老西门社区卫生服务中心与上海交通大学医学院附属第九人民医院开展“全专联合门诊”的建设路径，分析成果与不足，为同行进一步构建有序的双向转诊通道提供借鉴与参考。
关键词：分级诊疗；全专联合；全科医生；社区卫生服务中心
[Abstract]Under the background of new medical reform，“family doctor- specialist federation out-patient service” is an innovative measure to realize grading diagnosis and treatment. The specific measure is the specialists in clinical departments of general hospitals who federate outpatient with family doctor in the general outpatient of Community Health Service Center. In this process，community residents can accept the comprehensive diagnosis and health management of general practitioners，but also can enjoy the professional guidance of the disease，which has a certain significance for the establishment of an orderly two-way referral channel. This paper summarizes the construction path of the “family doctor- specialist federation out-patient service” in Laoximen Community Health Service Center of Huangpu District in Shanghai and the Ninth People's Hospital of Shanghai，in order to analyze the results and shortcomings，to provide reference for the peer to further construction of orderly two-way referral channel.
Key Words：grading diagnosis and treatment；family doctor- specialist federation；family doctor；Community Health Service Center
1 背景
新一轮医改的目的之一，是整合各级医疗资源，为居民提供全程、连续的基本医疗卫生服务[1-2]。随着前期改革举措的落实，分级诊疗已成为当前面临的重点和热点。2015年9月，国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号），明确提出了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式[3]。该文件中亦强调：要以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序。其中，“全专联合”门诊是目前情况下，快速提高全科医生的诊疗能力，实现分级诊疗的一种有效方法[5-9]。
“全专联合”门诊是指综合医院的专科医生定期到基层医疗卫生机构服务，与社区卫生服务中心的全科医生共同坐诊，为区域内的居民提供常见病的诊疗及转诊管理等服务。建立“全专联合”门诊的根本目的在于：实现不同机构间的医护人员的“柔性流动”，提高基层医疗机构的服务能力，推动区域分级诊疗工作顺利开展。
近年来，“全专联合”门诊已在不少省市开展，在上海市医疗卫生服务综合改革的推进过程中，经黄浦区卫计委的协调，上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称九院，九院是地处黄浦区的综合性三级甲等医院，复旦大学医院管理研究所2015年度最佳医院综合排名第25位）与黄浦区老西门街道社区卫生服务中心于2016年9月组建了 “全专联合”门诊。
本文旨在分析当前“全专联合”门诊的开设现状，从中发现问题，为同行进一步构建有序的双向转诊通道提供借鉴与参考。
2．当前“全专联合”门诊的开设现况
2016年10月至2017年1月期间，老西门社区卫生服务中心已尝试开展6个科室的“全专联合”门诊，包括内分泌科、泌尿外科、心内科、骨科、血管外科和神经内科，其中以内分泌科接诊量最高，目前在社区接诊的主要为糖尿病及其并发症、甲状腺功能异常和甲状腺结节。由此可见，其疾病谱与社区的常见病、慢性病是吻合的。
2.1“全专联合”门诊的病人来源及家庭医生签约等工作情况分析
通过对目前就诊的120例病患随机发放问卷，发现其中69.17%是由全科医生建议的，17.5%是患者间分享信息后而来，3.33%是从社区宣传得知就诊，剩下5%是随机或其他原因就诊的病患（见图1）。而就诊后，120例病患中需要转至九院进一步诊治的病患为26例，全科医生建议人群有17例，后三者分别有6例、3例和0例。医改的文件中明确提及，社区卫生在医疗体系中承担首诊及分诊的任务。由以上数据，我们可以看出全科医生经过多年的培训和自身准确的定位，已经能很好的完成这一任务。
图1
在这120份问卷中就诊前已经签约家庭医生的病患为57.5%，就诊后签约的有28.33%，剩下的病患未签约主要原因为：疾病较多，经常于多家三甲医院就诊，担心签约后会受影响；住址不固定，签约后部分时间就诊不方便等。问卷中关于延伸处方的调查：认为延伸处方必要的患者占90.83%，认为意义不大的为9.17%，持反对意见的为0。已经享受延伸处方服务的病患有47人，其中通过“全专联合”门诊后加入的有31人。以上数据可以看出，“全专联合”门诊对“1+1+1”家庭医生签约及其配套工作有明显的推动、促进作用。问卷显示吸引患者签约的因素主要有：专科医生的医疗水平；便捷，明确的转诊通道和方便的延伸处方服务。
2.2“全专联合”门诊的各项人次统计比较情况
如图2所示，在开展“全专联合”门诊期间，从6个科室的开诊次数来看，开诊次数为13—16次，所有科室的开诊次数相差不大。从就诊人数来看，心内科的就诊总人数最多，4个月的总人数为260人，平均每次开诊人数为17.33人；而血管外科的就诊总人数最少，总数为102人，平均每次开诊人数仅为7.29人，与其他科室的开展情况相比，该科室的就诊人数较低。
*神经内科因门诊信息化设备问题及社区迎新活动分别于12月和1月停诊一次。
图2 “全专联合”门诊总人次比较情况
由图，我们可以看出，血管性疾病确实是社区卫生主要面对的问题，心内科和神经内科接诊数占据了半壁江山。而骨科、泌尿外科接诊数的异军突起，说明老年人群的常见慢性病在社区是不容忽视的。内分泌疾病人群尽管数量庞大，且发病率逐年上升，但社区老年人认识和重视不够，今后需要加强社区宣传，将糖尿病的慢病管理进一步发挥功能。血管外科的病人较少，可能存在部分学科交叉和社区检查能力不足，这需要在以后的合作中想办法解决。
另外，“全专联合”门诊开诊4个月来，各个专病门诊每月就诊人次变化情况见图3，由于时间周期较短，且中间有国庆、元旦和春节三个假期，因此每月就诊人次变化的统计说明不足。
*神经内科因门诊信息化设备问题及社区迎新活动分别于12月和1月停诊一次。
图3 “全专联合”门诊每月就诊人次变化
2.3“全专联合”门诊的经费来源及分配情况
在黄浦区卫计委支持下，目前开展“全专”联合门诊的经费主要由区卫计委配套，经老西门街道社区卫生服务中心发放。经费主要用于人员劳务，其中九院医生按坐诊次数每月发放，社区医生暂时按就诊人数计算标化工作量。随着目前就诊人数的增多，以及双方合作的延伸，老西门街道社区卫生服务中心正向黄浦区的卫管中心申请相应的经常性经费。
2.4“全专联合”门诊的效果分析
“全专联合”门诊成立以来，对患者随机发放的120份调查问卷中，满意度高达95%。主要体现在：社区能便捷的取得三甲医院的优质医疗服务和疾病在诊疗、转诊过程都有熟悉的医生接待或推荐。当前社会广为诟病的“看病难”，并不是指到医院看病难，而是指患病后，快速到医院找到熟悉和放心的医生难。由于现阶段各级医疗机构大部分处于割裂的各自为战状态，大多数病人开放、无序的就医造成，选择太多就是没法选择。加之，生病后希望就熟就好的心态，与难以就快的现实矛盾，因此大家都很不满意。在信息化和新医疗制度尚未完全建立及有效运作前，“全专联合”门诊及其延伸服务，让患者提前获得了如图4所示的全程、连续和放心的基本医疗卫生服务。
图4
在对参与“全专联合”门诊的医务人员进行调查问卷中，社区家庭医生满意的是，切切实实从专科高年资医生处获得了最新的疾病诊疗指南、专科疾病诊疗经验和操作技术。这些都是他们日常工作需要，而平时填鸭式理论培训不能给予的。另外，社区医生也从转诊中收获了社区病患的信任，不再是“配药”医生，从而提升了职业体验。专科医生满意的是通过社区卫生平台的跟踪管理，他们不再只是日常单薄的“快餐”式治疗，而能及时从社区家庭医生处获得病患的后续情况进而处理，提高患者的遵医性，改善了医患关系。
3问题与讨论
3.1以居民为导向，建立“全专联合”门诊能够有效吸引社区就诊，引导居民就诊习惯
通过老西门社区近半年的“全专联合”门诊实践，我们可以发现：“全专联合”门诊的开展的确获得了就诊居民的认可。通过社区卫生服务中心宣传工作的开展，区域居民逐渐了解到全专门诊的设立，前往就诊的居民也切实感受到一定程度的就医便利。他们在社区卫生服务中心解决相关的专科疾病问题时，既可以享受综合性医院的专家门诊，也能够由全科医生对其疾病进行全方面的管理。
事实上，吸引居民社区就诊，一方面取决于综合医院优质医疗资源下沉的宣传工作是否到位，另一方面也要看“全专联合”门诊病种的选取是否契合了区域居民的实际需求。当居民知道在社区医院中同样可以解决自身的疾病问题时，便能够有效吸引患有相关疾病的居民主动前来就诊。在此过程中，全科医生通过对患者进行疾病管理，也可以逐步与患者建立良好的信任关系，为提高患者的就诊依从性奠定良好的基础，以此慢慢地引导居民形成良好的就诊习惯。
3.2“全专联合”门诊是提升全科医生疾病管理能力的有效途径
在“全专联合”门诊模式下，社区卫生服务中心的全科医生每周会定期与专科医生共同坐诊。从老西门社区卫生服务中心的实践来看，有了综合医院专科医生的加入，全科医生确实能够对相关专科疾病的诊断方法有更为深入的了解，一定程度上带动了全科医生的工作积极性；同时，通过直接接受专科医生的指导，对提高他们的看诊能力和疾病管理能力起到了较好的促进作用。
对于全科医生而言，尽管在全专门诊过程中，他们以助手的形式参与其中，但其承担了门诊中的病情介绍、健康档案更新、健康随访与管理等疾病管理工作，这也是全科医生处理社区门诊的重要内容。全科医生在此过程中可以获得专科医生的实践指导，及时改善了自身的业务水平。由于社区卫生服务中心的就诊区别于以疾病为导向的模式，更多地强调以健康为导向的工作模式，专科医生通过与全科医生的沟通交流，也使得他们更为熟悉、了解社区医疗的工作重点，促使他们认识到疾病管理的重要性，从而更好地参与社区居民的疾病管理。
3.3激励模式还需进一步细化
全科医生作为“全专联合”门诊的参与者，有效调动他们的参与积极性至关重要。一方面，社区卫生服务中心需要加强全科医生对联合工作模式的认可程度，促使他们真正认识到该工作有利于提高自身的临床工作能力。另一方面，社区也需要采取相关的激励措施，努力带动基层医务人员的参与积极性。目前，老西门社区在“全专联合”门诊的机制设计上已探索出较好的实践方法，但在全科医生的激励措施方面，仍然有待进一步细化。因此，为了更好地开展该项工作，社区卫生服务中心非常有必要去重点关注：如何与社区综改工作相匹配，以绩效驱动，促使全科医生积极参与“全专联合”门诊工作？当前还可以采取哪些措施，激励全科医生主动参与联合门诊？
综上所述，当前上海市第九人民医院与老西门社区卫生服务中心的“全专联合”以开设中心的门诊为重点，这种“全专”合作方式为居民和社区医院带来了多方面的益处。当然，对于综合医院的专科医生而言，他们也能够深刻了解基层疾病管理的服务模式，为分级诊疗中的转诊工作提供良好的基础。
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通讯作者：杜勤（1964-），女，上海人，上海交通大学医学院附属第九人民医院门急诊管理处处长。
论文作者:汪友斌1,钱凌鹰1,马一翔1,杜勤2（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2018年4期
论文发表时间:2018/5/3
标签：门诊论文; 医生论文; 全科论文; 社区论文; 专科论文; 疾病论文; 社区卫生论文; 《健康世界》2018年4期论文;