迁安市人民医院 河北迁安 064400
【摘 要】目的：探讨维持性血液透析(HD) 患者并发脑出血的治疗与护理效果。方法：对10例维持性血液透析患者并发脑出血，采用无肝素透析2～3周，同时给予常规治疗及其对应护理。结果：7例脑出血病情控制，3例抢救无效死亡，有效率达70 %。结论：无肝素血液透析使患者尿毒症得到及时治疗，脑出血得到改善，降低了尿毒症合并脑出血的死亡率。
【关键词】维持性血液透析；脑出血；无肝素透析；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1764-8999（2015）7-0594-01
慢性肾功能衰竭患者在长期维持性血液透析过程中，由于透析技术的不断提高，死于尿毒症本身的已明显减少，威胁他们生命的常常是心脑血管疾病，心脑血管疾病已成为慢性肾功能衰竭透析患者死亡的主要原因[1]。既往尿毒症合并脑出血,一直被认为是血液透析的严格禁忌症或相对禁忌症，脑出血行血液透析治疗较少有报道。为了降低脑出血的死亡率、延长生存率，我们对我院血液透析中心2010年1月～2012年1月的7例维持性血液透析患者并发脑出血采用无肝素透析，其中4例患者脑出血得到控制，收到良好的治疗与护理效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
我院血液透析中心2010 年1月～2012年1月的56例维持性血液透析患者中，发生脑出血10例，血液透析时间2～15 a ,年龄26～80岁，男6例，女4例。10例中昏睡3例，浅昏迷4例，深昏迷3例。影像学结果依据CT及MRI检查，脑出血量20～80 ml 。其中3例在发病24～48 h 死亡。7例接受无肝素血液透析治疗。
1.2 方法
采用德国贝朗血液透析机，透析器为FB-130A 双醋酸空心纤维，按常规血液透析预冲透析器及管道，血管通路为自体动静脉内瘘和颈内静脉置管，低血流量无肝素透析，视病情血流量控制在180～220ml∕min ,碳酸氢钠透析液，透析液流量500ml∕min，急性出血期使用无肝素透析，采用周期盐水冲洗法，每隔15～30min完全阻断动脉血流，以生理盐水100～200ml快速冲洗透析器，冲洗时流速与血流相同，每天或隔天1次,3～4 h∕次，出血病情稳定后改用低分子量肝素透析。
1.3 结果
采用无肝素透析2～3周，10例尿毒症合并脑出血患者中，7例脑出血得到控制，其中3例肢体出现活动受限，经功能锻炼后基本恢复，1例肢体无功能障碍。总有效率达70%。
2 护理措施
2.1 急性期绝对卧床休息4-6周，对于烦躁不安的患者可使用镇静剂让其保持安静，昏迷者给予床头抬高15-30℃，头偏向一侧，以利于减轻脑水肿、防止窒息。对于躁动者，应加床栏或约束带以防坠床。避免不必要的搬动，如需搬动时，注意保护头部，动作要轻柔。
2.2 要重视基础护理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥疮等并发症。
2.3 昏迷患者需要安置鼻饲管，以利抽吸胃内容物，防止呕吐引起的窒息。若无消化道出血可予胃管内补给营养品及药物。保持电解质平衡，维持营养及适当的出入量。
2.4 选择合理的透析器,保持体液平衡
无肝素血液透析需要每15～30min用100～200ml生理盐水冲洗透析器。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆大量盐水进入体内，如果透析器超滤系数低，将无法完成目标超滤量。
在无肝素透析过程中，要准确记录出入量，保持出入平衡,避免发生心衰及脑水肿。
2.5 密切观察监测体外循环系统情况
如静脉压、跨膜压急剧升高，在排除管道扭曲的情况下,应当机立断急行回血,避免血路填塞血液丢失,减少患者损失和经济负担。避免在透析期间使用止血药,减少发生凝血。
2.6 密切观察透析器与管道情况
保持动静脉壶内液面1/2水平，每次用生理盐水冲洗时，避免气体进入透析器发生空气堵塞，引起凝血。操作时用钳子震荡动静脉管壁，驱赶留附在管壁的血球与纤维，保持血液通道畅通无阻。根据个体差异,随时改变冲洗透析器的时间及冲洗量。血液黏稠度高的患者每15min冲洗1次，盐水用量一般为200ml/次。对于血液黏稠度低的患者，冲洗时间可延长至20～30 min/次，盐水冲洗量100 ml/次。
2.7 使用低血流量透析
常规无肝素透析血流量应调节在250～300 ml/min ,但脑出血患者与其他出血患者不同，血流量不能太快,一般血流调节在180～220 ml/min ,血流量缓慢,可降低因血液动力改变加重脑出血，防止因血肌酐、尿素氮下降过快，而出现脑水肿，导致脑出血的再发。
2.8 严密观察患者各项生命体征
定时监测心率、血压、呼吸、神志和瞳孔，密切观察病情变化，预防心衰与脑疝发生，准备好各种抢救器材及药物，如病情变化，随时进行抢救。如高血压，在透析过程中可适当调低透析液的钠浓度，使用脱水剂和降压药时，要严密控制好输入速度，控制血压在稳定水平。
2.9 心理护理
脑出血常引起肢体瘫痪，语言障碍，易产生悲观失望心理，自认为“已成废人”，拖累家人，又要承担大量医疗费用，有的患者拒绝输液及服药，不配合治疗，这时要及时进行心理疏导，避免患者暴怒抑郁，保持情绪稳定，关心体贴患者，经常深入病房，了解患者的思想情况，讲解一些情志与疾病的关系，帮助患者解决实际困难，给予精神安慰，保持乐观心态，以利于患者的康复。
3 讨论
尿毒症合并脑出血,因难以控制的高血压,凝血功能降低使脑出血加重,脑出血后机体处于应激状态,且治疗中某些药物因肾功能衰竭而导致药物蓄积,增加死亡率[2]。血液透析本身也可因血压波动及液体失衡导致脑水肿,引起脑出血再发的危险[3] 。因此,尿毒症合并脑出血患者,血液透析具有一定的危险性,应选择适当时机，采用无肝素及低血流量的透析方法,使尿毒症得到及时治疗,脑出血得到改善,可降低尿毒症合并脑出血的死亡率。
血液透析肝素的常规运用是诱发患者脑出血的重要因素，2例患者就是在透析过程中诱发脑出血，1例透析后2 h发生脑出血。使用低分子量肝素可降低脑出血的发生率，不影响血小板功能，不加重出血，具有较好的抗凝效果[3]。
本研究结果表明，有效地预防和处理血液透析中出现的脑出血并发症，采用无肝素透析，并给予精心护理措施，能有效的降低维持性血液透析患者并发脑出血的死亡率，值得临床借鉴。
参考文献
[1] 闵惠,高春晖.血液透析治疗尿毒症合并脑出血1例[J].中国血液净化,2003,2(11):633.
[2] 苏玉玲.应用低分子肝素血液透析抢救尿毒症并发消化道出血36例[J].中华现代内科学杂志,2007,4(5):422-423.
[3] 邓行江,王海,李荣藻.维持性血液透析患者并脑出血25例分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,2(4):107-108.
作者简介：
高孝杰，女，本科学历，主管护师，护士长，研究方向：肾脏病的临床和血液净化护理。
论文作者:高孝杰,蔡建荣,彭晓宁,商强,霍红艳
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/20
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