长沙市第八医院 儿科 湖南长沙 410000
关键词：危重症哮喘；机械通气；护理
危重症哮喘是指危及生命的哮喘发作，并对常规治疗反应较差，需要急诊或住院治疗的哮喘。哮喘是一种多基因遗传相关的疾病，主要表现为患者在休息状态下也存在呼吸困难、端坐呼吸，常不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快、胸腹矛盾运动、三凹征、呼吸音减弱或消失（沉默肺），心动徐缓，动脉血气表现为严重低氧血症或呼吸性酸中毒。患者呼吸可能很快停止，于数分钟内死亡。机械通气是目前有效的治疗手段，2013年3月，我科收治了一名危重症哮喘患者，行机械通气后13天康复出院，预后良好，现报告如下：
1病例介绍
患者女性，50岁，因“反复喘息40余年，加重3天，伴神志改变半天” 于2013年3月15日在急诊行气管插管后11：30分送入我科继续治疗。查体：T36.3℃，P120次/分，R35次/分，BP121/86mmHg，SPO2：85%。体查欠合作，予力月西稀释液镇静中，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射正常；双肺可闻及大量哮鸣音，双侧呼吸运动增强，双侧语颤减弱，叩诊过清音。入院诊断①支气管哮喘急性发作期（危重度）②Ⅱ型呼衰③肺性脑病。
2病情观察
持续心电监护，同时制定护理计划并严格实施，准备好抢救用物，定时遵医嘱抽血行血气分析检查，观察有无自发性气胸、肺不张、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭和肺性脑病等并发症，对无心、肾功能不全的患者行补液实验，每天入量要求达到2500—3000ml。
3.护理
3.1一般护理 病室内安静、舒适，温湿度适宜，保持空气新鲜，定时通风，不宜布置花草，避免使用羽绒或蚕丝织物；给予端坐卧位或半卧位，以减少体力消耗，大量出汗时及时擦拭，更换衣服，保持皮肤清洁。
3.2心理护理 RICU的患者由于病情危重，身体处于应激状态，又与外界隔离，与家人交流减少，担心自己病情恶化，不能恢复，常产生恐惧、焦虑、压抑等情绪，从而导致迷走神经兴奋，加重哮喘，睡眠差、抵抗力下降，形成恶性循环。因此，在患者清醒间歇期，加强护患沟通，向其讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性，做各项治疗护理前做好解释工作，树立其战胜疾病的信心，减少病人不必要的思想负担，减轻痛苦，有利于各项治疗和监测的顺利进行。
3.3营养支持 入监护室后24小时内即留置胃管，给予胃肠营养液如能全力500ml缓慢匀速泵入，并根据患者的具体情况实施胃肠外营养，在配置营养液的过程要求严格无菌，注意调配营养组分的量，适合患者的机体代谢需求，检查确认无配伍禁忌，为患者的后期治疗创造良好的条件。
3.4机械通气的护理
3.4.1气囊的护理 有学者认为，临床气囊充气采用最小漏气技术和最小闭合技术，在一定程度上可将气囊对气管壁的损伤降至最低，且不易发生误吸和影响通气，不必定时放松气囊（1）。但为了防止气囊压造成气管粘膜的损伤，必须定时测量气囊的压力，一般临床采用指压气囊感觉法、定时充气法和气囊压力表测量法，前两种方法存在个体差异，而气囊测压表则是比较科学的方法。目前得到论证的气囊压力为：18.4—21.8mmHg。及时清除气囊上的滞留物，检查气囊，防止气囊漏气或者破裂。
3.4.2气道湿化 根据患者痰液情况选择合适的湿化液，必要时予以气道内滴药，其气道湿化的满意标准为：分泌物稀薄能顺利通过吸痰管，导管内没有结痂。操作中避免湿化不足和湿化过度引起病人的不适。并使用加温加湿器控制温度在32—36℃之间，以保证吸入气体的温湿度，防止吸入干冷气体造成气道痉挛，使气道反应性增高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.4.3保持呼吸道通畅 予以雾化吸入治疗，并配合机械排痰，做好吸痰前的评估，根据动脉血气分析结果、X线胸片以及肺部听诊情况，选择合适的吸痰管，其长度比插管长4—5cm，其内径不超过插管内径的二分之一。吸痰前给予高浓度氧气吸入2分钟，吸痰时严格执行无菌操作原则，每次吸痰时间不超过15s，痰液粘稠时予以湿化，吸痰过程中密切观察患者的生命体征及血氧饱和度的情况。必要时配合使用纤维支气管镜进行深部吸引。
3.4.4管道护理 保持各管路连接紧密、固定、通畅，减少漏气量，及时清理管路道内的水珠，积水杯内的水倒入黄色垃圾袋，防止因管路原因导致的各种报警。
3.4.5观察呼吸机参数 观察呼吸机设定的参数和监测参数各项值的情况，如：潮气量，氧浓度、分钟通气量、峰压值、呼吸频率和吸呼比等。防止气压伤和肺不张的发生，及时正确处理各种报警，按要求准确记录各项参数值。
3.4.6口腔护理 每日予依信漱口液进行口腔护理2次，分泌物多时随时清洁，保持患者口腔清洁，无异味，预防口腔感染的发生。如有假牙，应取下用冷开水浸泡，每日更换。
3.4.7提供非语言沟通 进行各项操作时动作轻柔，提供图片和写字板记录交流内容，认真倾听患者的心声，给予赞扬、鼓励和支持，获得患者想要表达的信息。
3.5镇静镇痛的护理 重视患者有关疼痛知识的宣教，告知病人及家属在使用镇静剂时能减轻病人在机械通气时对呼吸机的抵抗，增加舒适、且苏醒迅速、完全，短期内正确使用对呼吸循环系统无影响（2）。同时使用Ramsay评分表对患者进行评分，保持在3—4分之间，在晨交班后根据情况暂停镇静，可以进行基本的交流。并减少各种刺激，提高患者的睡眠质量，观察其神志、瞳孔及呼吸情况，严格控制药物的剂量和泵入速度，防止呼吸循环系统并发症，提供个性化的镇痛护理。
3.6出院指导
3.6.1发病先兆 哮喘起病或急或缓，但多数患者发病前有先兆症状，首先可表现为鼻痒、打喷嚏、流涕、流泪、干咳等呼吸道感染的征象，其次会有鼻塞、连续打喷嚏、流清水样鼻涕等过敏性鼻炎症状出现或加重。尤其注意气候的变化，每到冬季发病率高达60%，在夜间和凌晨发作或加剧是哮喘的特征。
3.6.2安全用药 由于哮喘为长期慢性病，有反复发作的特点。它的本质是慢性气道过敏性炎症，在非发作期即缓解期可根据病情做长期预防性治疗，目的是减少或减轻记性发作。一旦急性发作出现明显的呼吸困难，影响正常活动时，可随身携带β2受体激动剂并按需使用，主要药物为沙丁胺醇，每次吸入100—200ug，每天不超过3—4次。也可使用联合用药，达到更好的长期预防治疗效果。包括长效吸入型β2受体激动剂（沙美特罗、福美特罗）、长效茶碱类（控释和缓释茶碱片）、白三烯受体拮抗剂（扎鲁斯特、孟鲁斯特）等。注意茶碱类缓释片或控释片因为药片有控释材料，不能嚼服，必须整片吞服，激素类药物使用后必须漱口，保持口腔清洁，防止口腔念珠菌感染。
4.小结
近年来，哮喘的患病率和死亡率呈上升的趋势，重度哮喘约占哮喘病人的20%，其中，危重型哮喘急性或大发作是增加哮喘病人死亡的主要因素，但由于机械通气的使用（3），死亡率已下降至0—17%。通过此患者的护理实践，体会到机械通气是治疗重症哮喘的有效措施。
参考文献：
[1]邓云霞．人工气道的护理[Ｊ].江苏医药2006：32（10）：996-996.
[2]高伟，杨敏，李玉，等.机械通气患者应用镇静镇痛药物的临床观察及护理［Ｊ］．护士进修杂志2006：21（11）：1025-1027.
[3]宋玲娣，李萍.机械通气在危重哮喘中的应用和护理[J].中国中医急症2006，15（11）：1301—1302.
论文作者:姜菊仙
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/15
标签：患者论文; 哮喘论文; 气囊论文; 呼吸论文; 机械论文; 气道论文; 危重论文; 《健康世界》2015年10期供稿论文;