张扬1 钟梅昌2 陈韶平1
（1龙岩人民医院神经外科 福建龙岩 364000）
（2福建省汀州医院神经外科 福建长汀 366300）
【摘要】目的 探讨小骨窗经侧裂-岛叶入路开颅治疗基底节区高血压脑出血（HBCH）的疗效。方法 42例高血压脑出血患者根据颅脑CT定位，按外侧裂体表标志设计切口，解剖外侧裂后经岛叶进入血肿腔清除血肿。结果 42例基底节区脑出血患者中死亡2例，术中改颞中回入路2例，术中改大骨瓣开颅1例，其中36例（85.71%）血肿清除满意。结论 小骨窗联合侧裂-岛叶入路治疗HBCH效果好，但应把握好手术适应征。
【关键词】小骨窗开颅 外侧裂 高血压脑出血
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0058-02
高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患，我国脑出血占全部脑卒中21%～48%[1]，高血压脑出血到底采取哪一种治疗方法存在争议，争议主要集中在疗效的对比、病死率是否降低、神经功能恢复的可能性等。我院2012年6月至2013年10月应用小骨窗联合侧裂-岛叶入路手术治疗高血压脑出血42例，取得较满意的术后疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例病人，男性28例，女性14例，年龄42～78岁，平均54岁，发病时间2小时～36小时，平均5.5小时。
1.2 术前情况 神志清楚5例，神志模糊13例，浅昏迷10例，昏迷14例。术前GCS（格拉斯哥）评分：》13分7例，9～12分28例，6～8分7例。出血量按多田公式计算，为35-60ml，平均48ml。
1.3 影像学资料 基底节区血肿位于尾状核11例， 壳核25例，丘脑6例。
1.4 手术方法 全部采用插管全麻，对血肿破入脑室者术中先行侧脑室穿刺外引流术。头皮切口相当于外侧裂颅骨投影线，结合颅脑CT确定血肿位置及离侧裂皮质最近的层面，以此为中心由前下向后上作一长约6cm斜切口，切开头皮后铣刀铣开或颅骨钻一孔后咬开一范围约3cm骨窗，骨蜡止血，电凝硬脑膜血管，悬吊硬脑膜，并沿侧裂弧形剪开硬脑膜。快速滴入250ml甘露醇，脑压下降后，根据侧侧裂血管分布走行，从侧裂静脉额侧进行解剖，以减少侧裂血管损伤，同时用脑压板牵拉额侧，并注意保护好侧裂血管。解开侧裂池后可见大脑中动脉分支，向后内侧解剖出岛叶被盖，在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区将岛叶切开约1～1.5cm，即可达到血肿腔，使用微型吸引头，低负压，吸除血凝块，并尽量避免过度清除腔壁血肿，以造成新的出血，发现活动性出血，采用小电流双极电凝彻底止血。血肿腔用止血纱或明胶海棉覆盖。观察无出血后0.9%生理盐水缓慢冲洗干净，若已破入脑室的出血，血肿腔留置引流管，减张缝合硬脑膜。逐层缝合颞肌及头皮。
1.5 术后治疗 （1）脱水降颅压，并监测生化指标，注意及时纠正水、电解质紊乱。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）控制血压，术后血压控制尤为关键，一般将收缩压控制在术前基础血压的2/3较为理想[2]，血压控制在17.3～20.0/12.0～12.7kPa，药物方面首选钙拮抗剂，如血压控制不稳定，可加用ACEI或ARB类药物。（3）并发症预防，抗生素及抑酸物使用，预防肺部感染及消化道出血，预防性使用抗癫痫药物，以减少因术后癫痫发作引起的脑水肿。（4）预防脑血管痉挛、清除自由基药物的使用。（5）气管切开适应证，若患者短时间内难以苏醒，术前有误吸吸，自主呼吸功能保护欠佳等，应及早行气管切开。（6）术后尽早进行康复锻炼，及时行康复、针灸、高压氧等治疗，对患者生活自理能力恢复有积极意义[3]。
2 结果
其中1例因年龄大，基础病，并发肺部感染死亡。1例因病情进展快，更改大骨瓣开颅，术后并发多脏器功能衰竭自动出院。2例因解剖外侧裂困难，更改为颞中回入路。其余37例，术后次日或3日复查头颅CT，血肿清除》80%者24例，余下15例血肿残余均不超过10ml。37例行小骨窗联合侧裂-岛叶入路者，ADL评分，I级9例，II级25例，III级3例，无植物生存状态及死亡病例。
3 讨论
治疗HBCH的手术方法主要包括神经内镜辅助清除血肿清除术、钻颅穿刺血肿吸除术、大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术。目前，神经内镜技术尚未普及；钻孔穿刺血肿抽吸缓慢，仅能部分解决其病理改变；传统大骨瓣开颅术创伤大；而小骨窗入路血肿清除综合了以上手术的优点[4]。侧裂-岛叶入路利用脑的自然间隙显露岛叶，通过最短的切开路径进入血肿腔。因此侧裂-岛叶入路小骨窗血肿清除术具有手术创伤小、失血少，患者术后恢复快等优点[4,5]。
3.1 手术指征的掌握：主要根据患者的意识情况，发病时间和出血量判断是否适合采用小骨窗入路治疗。（1）患者意识障碍情况：主要选择II级、III级患者，IV级患者已出现脑疝征象，手术即使血肿全部清除，但术后脑水肿严重，小骨窗治疗不能充分减压，最好选择血肿清除加去骨瓣减压式。对于I级患者，血肿大于30ml者，发病时间在8小时以内也积极小骨窗手术治疗，这样可以减轻血肿化学因素对脑组织的损害，如等到血肿扩大，脑水肿加重，患者意识障碍加重再行手术，治疗效果差，恢复时间长。（2）发病时间：主要选择7～24小时为主，不少同仁报道6小时以内超早期小骨窗手术未取得良好效果，但我们认为，脑出血发病初期病情不稳定，术后再出血的机会增加，脑出血后再出血时间主要发生在24小时内，但绝大多数学者认为在6小时内最多见。（3）出血量：主要选择30ml～50ml，对于接近30ml出现意识障碍患者可应积极手术治疗。大于50ml，但意识障碍III级以上者，采用小骨窗仍效果良好。血肿量大于80ml，特别是一侧瞳孔散大、脑疝形成的患者，外科大骨瓣减压更有意义。（4）出血部分：基底节区、丘脑出血均采用此术式，但位置浅者效果好，位置越深，术后效果越差。
3.2 手术技巧 （1）头皮切口：取侧裂体表投影长度6cm斜切口，或发际内以蝶骨嵴为中心的额颞部孤形小切品，切口大小和位置应根据血肿类型而定，壳核型血肿，切口尽量靠前；丘脑型则正好相反。术前有脑疝者，应尽可能咬除蝶骨嵴，以避免术后脑肿胀导致侧裂血管受压。（2）侧裂分离：顺利分离侧裂是该手术的保障，由于基底节区HCH是从侧裂深部向外推压侧裂的额、颞盖，使得术中侧裂易于分离[2]，但如侧裂池蛛网膜为坚韧增厚型，则侧裂分离相当困难，甚至无法分离，外侧额眶回的近端突入颞叶或颞上回的近端突入外侧额眶回，侧裂区脑组织呈嵌入关系，影响侧裂分离及分离后的显露[6]。本组术中改为颞中回入路的2例均为侧裂难以分离者。
3.3 术后再出血和并发症的预防 术后再出血的发生是手术失败的主要原因，因此预防手术后再出血尤为重要[7]。笔者的体会：（1）术中止血要确实可靠，血肿清除后，可暂时升高血压和行压颈试验仔细观察创面有无出血，反复盐水冲洗血肿腔，寻找出血点，血肿腔周围纱血材料覆盖。（2）保持麻醉过程平稳，术后及时拔除气管插管或术后有效镇静，预计短期难以苏醒者尽早气管切开，避免气道刺激引起血压升高。（3）术后控制血压在140/90mmHg左右，并保持血压平稳，血压过高可导致再出血，过低导致脑血流不足[8]。
综上所述，合理掌手术指征，精确掌握手术时机，术中遵循微创理念，小骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压脑出血可以取得良好的效果。
参考文献
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论文作者:张扬1,钟梅昌2,陈韶平
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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