广西医科大学附属肿瘤医院 530000
在日常医疗实践中，尤其是在化疗中，各种血管内置导管（如PICC管）是不可或缺的处置手段，然而随之产生的导管并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，不但延长了病人的住院时间，增加了病死率，并且加重了医疗负担[1]。因此，为降低病人的治愈率及降低医疗成本，采取有效的措施防治导管相关性感染的发生、发展显得更为必要。本文通过对1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起导管相关性感染病例的诊疗过程进行分析，旨在为同类患者的临床诊治及药学监护提供参考。
1病史摘要
1.1基本情况
患者，女性，56岁，2015年5月2日因“宫颈癌放化疗综合治疗后骨转移，腰痛3月”入院。2013年12月确诊为宫颈中分化鳞癌IIIb期。2013年12月-2014年5月，行同步放化疗治疗。曾予化疗方案为TP方案（紫杉醇240mg静脉化疗，顺铂120mg动脉注药）化疗3周期。2014年5月治疗结束，病情完全控制。2015年2月出现腰痛，4月5日来本院就诊，诊断为宫颈癌放化疗综合治疗后骨转移，予伊立替康560mg（D1、D2）+奥沙利铂220mg（D3）方案进行1周期的化疗。
1.2主要治疗经过
患者本次入院诊断为宫颈癌放化疗综合治疗后骨转移，拟行伊立替康联合奥沙利铂方案第2周期的化疗。
入院第1天：患者无腹痛腹泻，夜间发热，最高体温39.1℃。临床给予测血常规、电解质，及退热、补液、补充电解质、营养支持处理。电解质无异常，血常规：WBC9.08×109/L，ANC8.22×109/L、ANC百分比90.51%。
第2天：患者出现反复高热，最高体温39.6℃，PICC管的穿刺点肿胀，压痛，穿刺口有少量的血性渗出，ANC比值偏高，不除外感染。经患者及家属同意，取消化疗，拔出PICC管并取管尖及手静脉血进行血培养，予头孢孟多酯3.0g, ivgtt, Bid抗感染。
第4天：患者仍反复畏寒、发热，最高体温39.5℃，检验科电话报告血培养出革兰氏阳性球菌，临床药师建议改用对革兰氏阳性菌作用较好的万古霉素1g iv.gtt q12h治疗，临床医师认为万古霉素安全性不好，毒性较大，且现已拔管，可等培养报告回报再结合药敏进行调整。
第5天：患者仍反复畏寒、发热，最高体温39℃，血培养结果回报：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对青霉素、苯唑西林等耐药，对万古霉素、利奈唑胺、庆大霉素等敏感。临床医师结合药敏报告，改用了环丙沙星0.2g iv.gtt q12h、庆大霉素8万单位iv.gtt q8h进行治疗。
第7天：患者仍反复畏寒、发热，最高体温38.8℃，考虑环丙沙星、庆大霉素抗感染效果不佳，监测肝肾功能及电解质正常，临床医师改用了万古霉素1g iv.gtt q12h进行治疗。
第8天：患者正常，并继续予万古霉素治疗至体温正常2周予停药，期间定期监测肝肾功能、电解质及尿量均正常。
2分析与讨论
2.1导管相关性菌血症的诊断[1]
确诊标准：1.有中心静脉导管放置管史，插管＞24h出现发热，体温＞38.3℃，外周血象升高，除外其他部位的感染，导管细菌培养阳性，拔管后，体温恢复正常；2.导管经半定量培养15个菌落/导管段，或定量培养10个菌落/导管段，具有临床感染迹象，导管或血成对血培养（即导管和其他外周血）均培养出同样细菌。
患者反复畏寒、高热，中性粒比值升高，PICC置管已达1月，2次血培养（手和管尖）均培养出同样细菌，符合导管相关性菌血症的定义，诊断明确。
2.2导管相关性菌血症的治疗
2.2.1 可疑感染灶的清除：
患者反复畏寒高热，ANC比值偏高，予头孢孟多抗感染效果不佳，考虑存在未清除的感染灶。患者有中心静脉导管（PICC管）的长期放置史，中心静脉导管的放置可伴发血流感染，留置时间愈长（3-4日以上），感染的机会越多[2]，加之，患者穿刺点出现肿胀，压痛，穿刺口有少量的血性渗出，故不可排除感染灶为中心静脉导管来源。拔除PICC处理，并取导管尖端作细菌真菌培养，进一步寻找病原学依据。
2.2.2 经验性抗生素治疗
根据中华医学会2007年发布的《血管内导管相关感染的预防和治疗指南》，一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔出导管，除单纯采集血标本，应立即予抗生素治疗。初始治疗药物的选择需结合患者疾病的严重程度、可能病原菌及当地流行病体征等选择。考虑患者PICC管的长期放置引发血流感染，导管相关性血流感染的病原菌以表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌等葡萄球菌属为多见，此外亦可有需氧革兰氏阴性杆菌等[2]，[8]，而我院的血培养出病原菌也以金黄色葡萄球菌为首位。故针对导管感染常见病原菌，选择对革兰氏阳性球菌有较强作用、对阴性杆菌也有一定效果的抗菌药抗感染，处于对医院抗菌药品种及药物经济学上的考虑，选用了头孢孟多酯。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆头孢孟多酯为二代头孢类抗菌药，抗菌谱偏向革兰氏阳性菌，对MRSA或MRCNs无效，对革兰氏阴性杆菌效果较差，对铜绿假单胞菌无效，且对β-内酰胺酶不稳定。
2.2.3目标性抗生素治疗
血管内导管相关感染的微生物及抗生素敏感性一旦明确，应根据微生物和药敏结果调整抗生素，从经验性抗生素治疗尽快转入目标性抗生素治疗。鉴于指南及研究显示，葡萄糖球菌为导管相关性血流感染的最常见病原菌，且存在高耐药率，糖肽类抗生素可作为管相关性血流感染的经验性的首选[1]。第4天，检验科电话报告血培养出革兰氏阳性球菌，虽未分离菌株及知其耐药情况，但临床药师建议，结合指南推荐及本院细菌耐药特点，选择可覆盖耐药革兰氏阳性球菌（如：MRSA或MRCNs）的抗生素，予万古霉素1g iv.gtt q12h进行治疗。临床医师认为万古霉素安全性不好，且现已拔管，可等血培养结果回报再结合药敏进行调整抗生素。第5天，血培养结果回报：甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，对青霉素、苯唑西林等耐药，对万古霉素、利奈唑胺、庆大霉素等敏感，临床医师结合药敏报告，停用了头孢孟多酯，改用了环丙沙星0.2g q12h、庆大霉素8万单位 q8h进行治疗。第7天，患者仍反复畏寒、发热，考虑环丙沙星、庆大霉素抗感染效果不佳，临床医师改用了万古霉素1g iv.gtt q12h进行治疗，换方案第2d患者体温正常。万古霉素对革兰氏阳性球菌有强大的活性，适用耐药的革兰氏阳性球所致菌的严重感染如菌血症，特别是甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌属（MRSA或MRCNs）感染[2]。安全性是影响万古霉素临床应用的重要问题，杂质多可能是其不良反应比较多的原因[4]，20世纪60年代，万古霉素产品纯度提高到75%，1985年提高到92%-95%,同时，严重不良事件的报告也减少了[5]，[6]。
对于金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染的疗程，《血管内导管相关感染的预防和治疗指南》和《2010耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识建议》均推荐，一般在拔出导管必须使用敏感抗生素治疗14d[3]，[7]。患者经敏感抗生素治疗1d后，治疗反应性好，体温正常，但疗程不足，故予万古霉素治疗至足疗程。
2.3.4 药学监护
2.3.4. 1 变态反应 静脉注射万古霉素，少数患者可出现类过敏反应，表现为寒战或发热、瘙痒、恶心、呕吐、心动过速、面部潮红、皮疹等；快速大剂量静脉注射给药时，可出现“红人综合征”，表现为颈根、上身、背、臂等处发红或麻刺感（组胺释放所致）。
2.3.4. 2 耳毒性 万古霉素有耳毒性或耳部饱满感、听力下降等，宜监测听力。
2.3.4. 3肾毒性 万古霉素有肾损害，主要损害肾小球，早期可有蛋白尿、管型尿，继而出现血尿、少尿等，应定期监测肝肾功能。万古霉素肾损害与剂量大小有关，大剂量应用、肾功能不全和老年人更易发生，应进行血药浓度监测。
2.3.4. 4静脉炎 万古霉素对血管有高度刺激性，静脉滴注时可引起血栓性静脉炎，所以药物浓度不宜过高、速度不易过快。每次剂量应至少用200ml5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶解后缓慢滴注，每次滴注时间至少在1h以上[2]。
3.总结
该病例是一例为宫颈癌放化疗综合治疗后骨转移病例，拟行伊立替康联合奥沙利铂方案第2周期的化疗，由于长时间放置PICC，出现导管相关性感染。临床药师全程参与此例导管相关性感染患者的药学服务实践过程，对患者的抗感染治疗方案多次提出建议，医师最初更多的是根据临床经验、用药习惯选择药物，以及对万古霉素等抗感染药物的安全性不够了解，甚至恐惧，故对药师提出的建议未予采纳，但是临床药师通过给医师提供相关指南、文献、本院细菌耐药监测报告数据，以及多次交流后，医师接受了药师的建议，从而使患者感染控制，得到了医护人员的高度认可。同时，临床药师对微生物学的了解，万古霉素等药学知识的细则准确传递，治疗全程的药学监护，以及对患者用药教育，获得了医师和患者的信任。 临床药师在临床实践过程中将药物的效益和风险充分告知医生和患者，为临床医师提供良好的用药信息，保证患者用药的安全、有效、合理。
参考文献：
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论文作者:雷宇 郭又嘉
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第15期
论文发表时间:2016/10/24
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