1病例基本资料
1.1 病例介绍
患者，男性，50 岁，入科诊断：1、右侧基底节区脑出血 2、高血压病 3 级- 极高危组 3、2 型糖尿病 4、运动神经元病 5、肺炎。
既往健康状况一般,否认肝炎，否认结核，否认伤寒等传染病史，否认药物过敏史,无家族史。
肺 CT 示：双肺纹理增重；肺大泡；左肺上叶后段及两肺内基底段斑片状肺实变影，双侧少量胸腔积液。
入院第 9 日、第 15 日回报痰培养结果为：肺炎克雷伯菌臭鼻亚种。
部分药敏结果：复方哌拉西林 S、哌拉西林 I、头孢吡肟 S、美罗培南 S、头孢西丁 R、头孢哌酮 R、头孢噻肟 R、头孢他丁 S、环丙沙星 S、阿米卡星 S。
1.2 患者住院期间的相关检查:
2患者临床治疗中病情的变化、药师的参与及结果:
1、将患者每日的治疗药物列表 2、通过细菌学及药敏学结果,提出合理化给药建议。
2.1 患者住院期间的抗菌药物治疗情况：
2.2 、药物治疗方案的分析与讨论
2.2.1 抗感染药物治疗目标与原则：《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》推荐[1]， 初始的经验性抗感染治疗选择喹诺酮类药物，可有效覆盖肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、军团菌等，患者近期无抗菌药物用药史入院初期选药与指南相符。
2.2.2 肺炎克雷伯感染的选药依据：《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识》中提到，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌的致病性强，定值概率相对较低[2]。在合格临床标本多次培养到统一细菌及相同耐药表型，患者是否有感染的临床表现。肺炎克雷伯菌是致病性较强的重要条件致病菌，是引起I临床细菌感染最常见的革兰阴性杆菌之一，产超广谱β-内酰胺酶
(ESBLs)和AmpC酶是肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的最主要的原因， 该两种酶均可水解包括第三代头孢菌素在内的各种β－内酰胺类药物[3，4,5]产
ESBLs株对临床常用抗菌药物的耐药率远高于非产ESBLs株，但两者对头霉素类抗菌药头孢西丁的耐药率相仿，无论是单产AmpC酶还是单产ESBLs的菌株对第三代头孢菌素、单环β-内酰胺类均高度耐药，前者还对头霉素类耐药，后者则多敏感。[3]药敏结果中头孢西丁的结果可以作为判断肺炎克雷伯菌耐药原因的参考， 药师考虑该细菌产AMPC酶，第13日临床调整抗感染治疗方案，药师不建议临床更换头孢哌酮舒巴坦，临床未采纳药师建议，换用3日后临床症状及血常规（WBC） 复查结果未见好转，第15日药师建议给予亚胺培南西司他丁（患者青霉素皮试阳性）碳青霉烯类抗菌药物被认为是对抗超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶肠杆菌感染的最有效手段[6]，临床更换抗细菌治疗方案，经治疗后患者体温下降至正常水平，血常（WBC）较前好转，但是未及时复查相关病原学及影像学检查。至患者出院评估只是从临床症状的改善、体温、血常规等3方面，有所欠缺。
3感想
3.1 知识更新，药师参与抗感染方案的制定：在该患者抗感染治疗过程中，临床药师通过每日对患者的监护，每日对治疗措施的综合评价，共提出 2 次建议被采纳 1 次。结合患者病情，根据所掌握的药学知识，参考指南和文献，适时为临床提供合理化建议，保证有效的抗感染治疗和防止细菌耐药情况的发生，是临床药师在面对感染性疾病所要做的基本工作。
3.2 时时跟进，发挥临床药师的作用：临床药师的工作在于对患者的治疗及时跟进与干预，避免了临床的不恰当用药，保证了患者的用药安全。对于感染性疾病， 治疗疗程非常重要。过早停药可导致病情复发，不及时停药易导致 ADR，并增加治疗费用。临床药师应当适时的提出有理有据的合理化用药建议，避免了临床抗感染药的不适宜选择和过度使用。
参考文献：
[1] 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J] .中华结核和呼吸杂质，2006，29（10）： 651-654.
[2] 广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识[J].中国感染与化疗杂质，2017,17(1):85-87.
[3] 应华永，徐瑞龙， 胡付品，卜黎红， 朱德妹， 王明贵. 肺炎克雷伯菌中
质粒AmpC酶和CTX—M型超广谱β-内酰胺酶的检测及其耐药性[J] .检验医学， 2010，25（6）：476-479.
[4] 金保富，林平. 耐头孢西丁肺炎克雷伯菌ESBLs和AmpC酶的检测及耐药基因分析 [J] . 疾病监测，2011，26（5）：380-382.
[5] 涂斐佩，张新明，吴海鸥. 瑞安地区肺炎克雷伯菌ESBLs及AmpCβ-内酰胺酶的基因分布与耐药特性的相关性研究[J]. 中国抗生素杂志，2015 ，40（4）： 274-277.
[6] 李维特，张捷. 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌耐药机制的研究进展[J]. 中华医院感染学杂志，2017 ，27（3）：714.
论文作者:马龙
论文发表刊物:《药物与人》2018年11月
论文发表时间:2019/1/21
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