公共健康伦理：一个有待开拓的研究领域，本文主要内容关键词为：伦理论文,研究领域论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
公共健康伦理是生命伦理学在21世纪的新发展，作为一门新兴的承载着前所未有的历史使命的交叉学科，它正在开拓自己无比广阔的研究领域。正如西方学者所观察到的那样：“公共健康伦理在地图上，在过去一些年里，生命伦理学家和公共健康专业人士已经开始极度关注这一复杂而尚未展开的新课题。它的大部分疆域尚待开拓。”[1]公共健康伦理之所以具有广阔的疆域，主要有以下五个方面的原因：
其一，公共健康伦理服务的领域——公共健康本身便是一个拥有广阔领域的学科，通常人们把它定义为“通过社会有组织的努力来实现的预防疾病，延长生命和保护健康的科学和技术”；“公共健康是指导维持和改进所有人健康的科学、实际技能和信念的综合”；“公共健康是地方、国家、民族和国际资源的组织形式，旨在强调影响各个社会的主要的健康问题”[2]。更为宽泛地说，公共健康包括对于健康产生影响的社会运动和立法，例如限制工作时间的努力，关于童工、保护孕妇和保证就业的规章制度等[3]。近年来，西方有学者提出“新公共健康”的概念，强调所有社会与个人的活动都应当趋向减少疾病的负担和促进健康事业，包括免疫、健康促进、儿童保健和在食物中添加维生素和矿物质，以及获得医疗保健服务等，而且，目标、靶人群、优先性、花费的有效性以及评估都成为新公共健康的重要组成部分。美国医学研究院也大致划出了公共健康应当研究的范围：流行病、健康的促进与教育、公共健康管理、国际健康、母婴健康、生物统计学、环境健康和营养[4]。综上所述，可以概括出这样的定义，即公共健康是指公众的健康，或者是人口的健康。这一定义包括丰富的内涵，凡是与公众健康相关的问题都可以理解为公共健康问题，如社会医疗体系与制度、社会卫生体制与应急系统、医院与医生、卫生医疗和保健资源的分配、劳动保护、卫生状况、环境保护、流行病、健康教育、交通以及一些个人行为，如性行为和吸烟等。同一般健康保健概念相比，公共健康具有四个主要特点：一是重视“公众”和人口的健康，强调群体性健康，而不是个人的个体健康。二是以预防为主。公共健康强调针对“社会”而不是“个人”的疾病预防和健康促进，如果说它也像个体医学那样拥有患者的话，这个患者就是“社会”，公共健康是那些“挽救人口统计学意义上的生命和减少患病率的方法”[5]。三是涵盖范围大，包括所有与公众健康相关的问题。四是公共健康是一种社会化产品，它促进的是一种群体性行为，因而必须通过社会的力量和政府的行为来实现。因而，宽广的公共健康领域也决定了公共健康伦理开放性的思维空间。
其二，公共健康伦理得以产生的母体——生命伦理也是一门方兴未艾、具有十分诱人前景和广阔研究空间的新学科。公共健康伦理是当代生命伦理研究的新方向，或者说是换一个层面或角度来研究生命伦理领域所有与公众健康相关的问题。哈佛大学公共健康学院教授丹尼尔·维克勒把以往的生命伦理学研究称为医疗层面的生命伦理学研究，侧重于研究在临床医学实践中产生的伦理困惑，而把公共健康伦理学研究称为人口层面的生命伦理学研究，侧重于研究公共健康领域出现的伦理问题。在他看来，这两个层面的生命伦理学研究有五个不同点：（1）前者重点在于健康保健，主要讨论医生应当或者不应当做什么，而后者集中于讨论健康。（2）前者侧重于研究健康的医学决定因素，例如研究高血压患者的既往病史和家族病史，并据此作出关于健康的医学判断；而后者则侧重于研究影响人们健康的社会决定因素，例如人们的社会经济地位、环境和工作场所的条件，以及社会排斥对于健康的影响等。（3）前者局限于国家和地区范围之内，而后者则关注全球健康，例如探讨当今世界哪一个国家或地区健康负担最重的问题。（4）前者侧重于解决今天的问题，而后者则关注今天、明天以及遥远未来问题的解决，并在这三个时间维度中进行价值权衡。（5）前者的核心价值观关系到医德以及病人权利问题，而后者的核心价值观则涉及到增进福利和社会公正问题[6]。由此可见，作为生命伦理研究的新方向，公共健康伦理极大地拓展了传统生命伦理的思维空间。
其三，公共健康伦理研究主要针对公共健康实践中的伦理问题。当代社会各种流行病的蔓延和公共健康危机的出现，不断拓宽了人们的研究视野。以往人们所讲的流行病主要指在人群中流行的传染病，而现代流行病的概念非常宽泛，不仅指流行的传染病，也包括分布在人群中非流行状态的疾病，包括传染病、寄生虫病、地方病、非传染病、意外、残疾、智力缺陷、身心损害、机体各种生理生化功能状态、疾病前状态和长寿等。与此相关，流行病学是关于人口患病率和死亡率的分布、风险因素和减少的研究。而且，随着经济和科学技术的飞速发展，由于温室气体的排放，气候变暖已经成为不可逆转的灾难，自然灾害频繁发生，发展中国家的贫困人口已经成为持续性干旱、水资源匮乏、食品不安全、环境疾病蔓延等灾难的直接受害者。由于自然和人为的原因所导致的诸如地震与洪涝、艾滋病、非典、禽流感和甲型H1N1流感等公共健康危机也频繁出现，这些都是公共健康伦理越来越引人注目的直接原因。它们迫使人们从世界范围内关注公众的健康，不仅从宏观上研究全球范围的环境公正问题，也从微观上具体到每一个公民的健康保健权利以及为其奠定基础的社会公共健康制度与政策，尤其要讨论健康保健资源的公平分配问题。可以说，当代公共健康实践领域有多宽，公共健康伦理领域研究就有多广；当代公共健康实践领域的困惑有多大，公共健康伦理的思考就有多深。
其四，公共健康伦理的学科性质注定其必须在跨学科的交叉中成长。作为一门新学科，公共健康伦理的学科性质可以从不同方面来揭示：它既属于一门在当代公共健康实践中发展起来的应用伦理学，也是一门研究公共健康专业人士道德行为规范的职业伦理学；既是传统医学伦理学在当代公共健康领域的新拓展，也是当代生命伦理学研究的新方向和新层面——人口健康层面的生命伦理学研究。同时，作为一门新兴的交叉学科，对于每一公共健康伦理理论和实践问题的研究都需要具有跨学科的知识背景及学术视角。而且，作为一门文理渗透、各学科交融的新兴学科，公共健康伦理与社会政治和经济发展、文化与法律建设、社会医疗保健制度和公共政策密切相关，需要以公共’健康学、流行病学、医学生物学、哲学伦理学、宗教与文化传统、经济管理学和环境科学等学科领域联手的方式进行研究。“公共健康伦理并非一个简单的问题，反映出健康保健专业人士、普通公民、代表他们的社群、以及自称公共健康伦理学家的人们在公共健康领域本身发现的多重维度和不同的相互联结。”[1]
其五，公共健康伦理追求促进公众健康和预防疾病、减少风险和伤害的目标，决定了它必然与每一位公民息息相关，人们的健康需求和风险规避、社会和环境中每一个促进健康及导致健康风险的因素都必然归入到它的思考中来。对于个体的公民来说，健康与公共健康是一种事关切身利益的关切。每一个人对于自己健康的关注也同人类的意识一样古老。从人类的历史来看，公共健康意识的产生应当是从人们开始关心自己及家人，以及关心部落之外的“他人”的健康开始。早在古希腊时代，柏拉图就注意到公共健康伦理的三个深层内涵：（1）群体成员之间健康的平衡；（2）一个人身体与灵魂之间的平衡，也就是现代人所说的“身心健康”和“精神健康”；（3）健康、幸福与德性之间的联系。因此，与每一个公民健康相关的公共健康及其伦理目标，决定了公共健康本身必然能够获得公众的广泛关注。
公共健康伦理研究可以分为两个层面：学术理论层面与实践、规范和政策层面。宽泛地说，公共健康伦理旨在研究与公共健康相关的所有伦理问题以及解决这些问题所应奉行的伦理原则和道德规范。它应当包括五个方面：一是要论证一个社会本身所具有的公共健康制度是否合乎伦理，也就是公共健康制度伦理问题；二是建立一个公共健康伦理的学科体系，有一套特有的概念系统以及原则和基础理论，亦可称之为公共健康理论伦理；三是探讨在公共健康政策、条例和法规及法律方面的伦理问题，亦可称之为公共健康政策和法规伦理；四是对于所有关系到公共健康问题的伦理分析，亦可称之为对于公共健康问题的伦理分析，例如对于流行病的伦理分析等；五是研究全社会和每个人所奉行的一整套的公共健康伦理原则及规范，也可以称之为公共健康原则和规范伦理。这五个方面相互联系，互为补充，从理论、实践以及社会公共健康体制和政策三个维度一并构成公共健康伦理研究的内容。公共健康伦理研究还必须着眼于研究公共健康现实问题。在现阶段，当代中国公共健康领域面临许多亟待解决的现实伦理问题，如公共健康资源分配的公正性、流行病防治中的伦理学问题、环境与健康关系的伦理分析、精神健康的伦理分析以及公共健康领域的道德教育等。
就公共健康资源分配的公正性而言，基于目前中国公共健康现状，公共健康伦理应当追求消除贫困和社会公正，尤其是公共健康资源分配公正的目标。1986年，中国政府明确表示对“2000年人人享有卫生保健”全球战略目标的承诺。然而，从现状来看，这两个目标远未得到实现。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中谈到，中国医药卫生事业发展中存在的问题是，医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不相适应的矛盾还比较突出；城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共健康和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱；医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重等。而解决这些问题的关键不仅在于医药卫生事业本身的发展，也在于全社会能否建立起公正的公共健康资源分配制度。
而就流行病防治中的伦理学问题来说，我们应当研究的主要问题是，如何从道德视角看待流行病的成因；在流行病防治过程中，我们应当奉行什么样的道德原则。在流行病学领域，主要有两种有代表性的疾病成因理论：关于疾病的生活方式成因说和关于疾病的社会成因说。前者认为疾病来源于人的生活方式，认为人口疾病的决定因素在于一些人具有同样的行为方式和文化。这一观点强调个人选择的决定意义，认为一些人的生活方式会对性病甚至艾滋病的传播有直接影响。而后者相信，社会结构所形成的经济和政治关系是疾病分布的决定性因素，因为这些关系所决定的社会群体会由于他们各自的社会地位而在健康方面受益或受损，这就要求我们把社会和生物因素联系起来考虑人口的疾病和健康问题，综合生物医学、生活方式、文化、行为和社会因素分析流行病的成因。在流行病防治过程中，我们应当奉行两个基本的道德原则——公正与关怀。公正原则要求在资源有限的情况下，政府和社会以体制与政策为手段关注边缘人群及社会弱势群体的利益，从宏观上控制疾病和环境污染对于人口健康的影响，从社会结构最薄弱的环节、社会中最为边缘和脆弱的人口层面遏制流行病的产生与蔓延。关怀原则强调以仁慈的态度尊重和关心流行病患，让他们感受到社会的温暖，并通过对他人和社会关心的回报积极地参与到流行病防治中来。从某种意义上说，关怀是防治流行病更为基本的原则。
针对环境与健康关系问题，从公共健康伦理角度来看，应当主要讨论三个重要的现实问题：其一是对“可持续发展”的重新思考；其二是环境公正问题；其三是环境社会责任问题。从环境和健康的意义上说，“可持续发展”不仅指保持经济的连续发展，也指使这种经济发展限定在保持生态系统完整性的范围内，而人口健康应当成为发展的核心目标。这不仅是因为人口越健康，经济发展就越显示出效率和意义，促进健康便是获得财富，也因为健康本身也是人口的生态学特征，不仅从更为广阔的意义上反映了社会和自然环境因素，也反映出人类社会在缔造这种社会和自然环境时所作出的伦理选择。而“环境公正”问题也是当代社会的一个突出问题。它不仅关乎对公众提供保护，使其免受环境毒物的伤害，也关系到公正平等地分配环境资源与负担。对于环境公正问题，通常有三个思考的层面，即国与国之间、代与代之间和一个社会内部不同阶层、种族、人种与性别之间在环境资源与负担分配方面的公正问题。此外，环境社会责任也不仅包括环境方面的政府责任，也包括环境健康专业人士的社会责任，以及公民的环境责任问题。
精神健康目前已成为公共健康领域面临的世界性难题，并对人口健康和经济社会发展产生了巨大的影响。从公共健康伦理角度分析，该领域当前需要研究的主要问题：一是加强社会和政府有关部门对于提高精神健康服务的社会责任意识。中国目前大约有1600万精神疾病患者，精神疾病在中国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20％。据WHO推算，中国精神疾病负担到2020年将上升到疾病总负担的1／4。最近的数据显示，在中国内地的患病人群中，儿童和青少年的精神健康状况令人担忧。在17岁以下的儿童青少年中，至少有3000万人受到各种情绪障碍和行为问题的困扰[7]。这些数据与事实要求社会和政府有关部门提高精神健康服务的社会责任意识，并通过制度与政策等途径重视和解决精神健康问题。二是公平地分配精神健康服务。在精神健康领域，公正是要求以社会政策和制度形式保证把精神健康服务落实到每一个公民。然而，许多国家都不同程度地存在精神保健服务分配不公正的问题，如精神健康服务方式的确定、分配、资助等。三是关注社会弱势群体，尤其是关注老年人、贫困人口、妇女、儿童及青少年的精神健康问题。精神障碍人群是需要社会帮助的弱势群体，这就为社会提出了满足这一人群的基本需要、消除对他们的歧视的道德责任，而这种责任建立在一种道德信念基础之上——社会有责任帮助和关爱弱势群体，减少或避免让他们承担更大的疾病负担。
最后，公共健康领域的道德教育也十分必要，在公共健康领域，接受道德教育的对象主要分为三类人：政府官员、公共健康专业人士和普通公民。前两类人的教育目标是提高政府和公共健康专业人士在公共健康领域的伦理素质及道德责任意识。责任首先意味着一种承诺，负责任意味着承诺一种积极的行为，并致力于行为目标的实现。作为一种社会善，公共健康目标的实现需要政府和社会来统筹安排。2009年的新医改方案强调建立政府主导的多元卫生投入机制，明确政府、社会与个人的卫生投入责任，确立政府在提供公共健康和基本医疗服务中的主导地位，以及公共健康服务主要通过政府筹资等精神。这些对于发展公共健康的政府责任意识势必会带来中国公共健康事业的积极发展。同时，公共健康专业人士必须承担公共健康的社会责任，这不仅是一种职业要求，也是一种道德要求。每一个社会都应当确立指导公共健康实践的伦理原则，它们是发展公共健康事业的基本原则。《美国公共健康学会》提出了“公共健康伦理实践原则”，旨在强调社会公共健康机构和专业人士应当承担的公共健康使命，因而中国在这方面的建设亟待加强。相应地，各个医学院校的公共卫生学院也应当开设公共健康伦理课程，在一线工作的公共健康专业人士也应当补上公共健康伦理这门课程。而对于普通公民来说，公共健康领域的道德教育旨在培养公民在公共健康方面的“公德”。疾病和健康作为一种媒介，不仅把人们紧密地联系起来，而且也使人们之间的伦理关系随时随地都在发生变化。疾病，如流行病关系到基本的公共利益问题，也涉及个人与公众权利的冲突，在这种情况下，就要求每一个公民作出正确的道德选择，这种选择有时是以牺牲个人利益为前提的。可以说，每一次流行病的爆发都是对每位公民公共健康“公德”意识的考验，这就要求每位公民具有良好的道德素质，而这种素质的培养无疑来源于全社会对于公共健康领域道德教育的重视和努力。此外，公共健康服务的关键在于防病意识，当中国十三亿人都有这种意识之际，便是当代中国的医改和公共健康及其伦理成功之时。