1.广西中医药大学 530001 2.广西中医药大学附属瑞康医院老年病科530004
【摘要】慢性心力衰竭(以下简称“心衰”)是一类极具复杂性的临床症候群,同时也是心脏疾病较为严重的一个阶段，其有着发病率相对较高，存活率相对低下的特征，是目前心血管疾病治疗的难点和重点。随着医学的不断进步和对心衰认识的逐步深入，近年来，中西医对慢性心力衰竭的发病机制研究和防治取得了很大进步。本文就近年来中西医治疗慢性心力衰竭的有关研究做一概述。
【关键词】慢性心力衰竭；中西医结合；研究进展
心衰是一组比较复杂的临床综合征，是由多种不同的心血管系统疾病发展到严重的阶段时造成的心脏结构与功能性改变。现阶段，国内已有约400万的慢性心力衰竭患者，而且随着各类心血管疾病发病率的逐渐升高，心衰的患病率也呈不断上升趋势。心衰的治疗目的也由最初的减轻症状转变为改善患者病程、减少住院率、延长患者生存时间。针对近年来中西医治疗慢性心力衰竭的研究进展做以下综述。
1、西医对于慢性心力衰竭机制的研究及治疗现状
1.1、西医方面对于慢性心力衰竭机制的研究现状
随着西医学对心衰的病理生理机制的研究不断深入，对其发生机制由原来的泵衰竭后出现充盈不足与射血逐量减少，致使水钠潴留等慢性心衰的一些传统观点发生了变化，现今已充分的认识到心衰的关键所在，其主要是源自于心肌的超负荷所导致，其中涵盖了压力负荷与容量负荷，以致基因表达发生异常变化，心肌细胞生物化学与物理学的改变，其实质与细胞因子激活和神经内分泌致使心肌重构原因有非常密切的关系。认为心室重构、细胞因子的激活与血流动力学异常现象均是心衰发展过程中的基本体制。并且充分的意识到心衰治疗的目的并不仅是注重症状方面的改善，而是应该将衰竭心肌生物学性质的修复作为其中的重中之重，从而有效对细胞因子的激活与心肌重构和神经内分泌间的恶性循环进行改良，由此创建慢性心力衰竭的生物学治疗的新趋势。总之，深入探索研究心衰的病理生理,寻找治疗心衰的新途径,仍是未来治疗心衰的重要突破口。
1.2西医方面对于治疗慢性心力衰竭的的最新进展
21世纪以来，伴随循证医学证据的日渐积累，欧洲心脏病学会( ESC)、美国心脏病学会/美国心脏学会( ACC/AHA)、国内关于心衰的诊疗建议的逐渐更新健全，心衰由此逐渐脱离了以往不规范的循证治疗期。其对心衰的治疗指南也提出了相应的建议，主要是规范的使用利尿剂、硝酸酯类、洋地黄类、血管紧张素转换酶抑制剂以及β受体阻滞剂等。MayoYama等1991年首次报道了心衰患者的血浆脑钠肽（BNP）水平与患病程度呈正相关后，引起了医学界的广泛关注，众多国内外学者进行了大量的临床研究来探索BNP在心衰诊疗中的作用。血浆BNP的检测可作为心衰早期诊断的主要手段，以及对心衰患者的治疗效果和改善预后有极其重要的作用。目前有关研究以实证实验对RAAS系统兴奋发挥效力的主要形式进行了研究，最终发现其主要形式是AngⅡ，AngⅡ在人体内能够为血管平滑肌、肾脏、心脏等组织细胞细胞膜上的AT1受体增加正面作用，以此使肾上腺皮质细胞能够将醛固酮充分的释放出来，故而引起血管收缩、平滑肌增生与水钠潴留。此外AngⅡ还可以有效预防心肌重构机制，将心衰患者的住院与死亡几率降低。随着现代医学的迅猛发展步伐，生物学治疗方法是目前临床上积极提倡的一种方法，也就是运用血管紧张素转化成酶抑制剂(ACEI)或β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂以及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)对神经内分泌系统中的代偿机制进行阻隔，对于重症心衰患者，主要使用血管扩张剂、利尿剂、强心剂去对临床症状进行改善。在临床运用中，洋地黄类药物仍然是最有效的药物对于增强心肌收缩力，但是，如果长期使用或者肾功能不健全的患者使用都容易出现洋地黄中毒的现象，如果仅仅只是常规运用ACEI或β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、ARB、小剂量地高辛等心衰治疗标准方案，势必会因小剂量地高辛的正性肌力作用不足而影响最终的临床效果。心脏再同步化治疗(CRT)为心力衰竭(心衰)的治疗方法之一。CRT可以改善轻、中、重度心衰患者的症状及心功能，降低心衰住院率及心血管病死率。其治疗效果与左室电极起搏位置紧密相连，左室侧壁或后壁是左室电极导线的理想起搏部位[1]。但CRT并非对所有的患者都有效，仍有30%左右的患者治疗效果不佳，即“无反应”。目前，对于心衰的临床症状，大多采用药物控制为主，有效抑制，并将左心室的持续扩张幅度减至最低，由此来改善患者心功能，降低死亡率，但无法将心衰全面治愈。随着现代医学的迅猛发展，在对心血管疾病发生机制展开多次实证研究后逐步认识到了心衰的实质，充分的意识到了细胞内信号转导系统与凋亡调控机制和心肌细胞膜上受体所发生的一些变化，以心肌舒缩功能不全为主要特征的一组临床综合征由此而逐渐显现，最终导致了心肌储备能力耗竭的现象。所以，基因治疗可以有效的依据引发心衰的基因来进行修补与调整，达到改善心功能的目的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆宋衍秋等人[2]进行重组腺病毒Ad-hBNP，对其在患有心衰的大鼠体内的表达与分布进行仔细观察，由此为腺病毒介导BNP治疗心衰夯实坚实的实验基础。只是，腺病毒载体所必须面临的病毒污染、无法大规模生产等问题一直未得到有效解决，所以，需要有待更进一步研究。因此，通过寻找有效且临床不良反应较少的治疗途径，从而用来弥补上述治疗方案中的不足之处，正是目前医学工作者需要努力研究的方向。
2、中医学对慢性心衰的认识
慢性心力衰竭属于祖国医学“心悸”“怔忡”“痰饮”“水肿”等范畴。后经历代医家对慢性心力衰竭的病机、 病因、 证治论述,可将其归于中医的“心水、心痹、心胀、心衰”。现代中医学对心衰的病因病机研究很多。戴雁彦等［3］认为，人体水饮、血瘀、气虚三者相互为患，互搏因果，从而形成了恶性循环。此中，水饮能够将由微到加重的病理进程充分的展现出来: 早期所形成的微饮仅仅存在于输布津液的脉络当中，日积月累后便能够集聚到脉络以外，逐渐加重后血瘀水会阻滞脉络，最终形成有形之水饮。故水饮同气虚血瘀一样，亦贯穿于心衰发病的始终。杜廷海[4]认为其发病机理主要是由于人体脏腑功能受损，阴阳气血失调，导致中焦运化失调，气机升降失常，痰浊水湿内生，气滞血瘀，心阳不振，心脉瘀阻而成本虚标实、虚实错杂之证，陈可冀总结[5]心力衰竭的最根本病机为内虚，早期主要为心气、心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致血运无力，瘀血内停 ；中期为脾阳受损，脾气失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停 ；后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。因此，将其病机用“虚”“瘀”“水”概括。邓铁涛教授[6]指出心力衰竭的病位在心，却不局限于心，与五脏相关，以心为本，他脏为标。其病机可以概括为本虚标实，以心之阳气( 或兼心阴) 亏虚为本，瘀血水停为标。
2002年版《中药新药临床研究指导原则》（试行）将心衰分为以下几种类型:（1）气阴两亏证（2）气虚血瘀证（3）痰饮阻肺证（4）阴竭阳脱证（5）心肺气虚证（6）心肾阳虚证（7）阳虚水泛证[7]。对于慢性心力衰竭的中医辨证论治起到指导性作用。临床治疗主要由水、虚、瘀立论，视温阳利水、益气养阴、益气活血作为治疗法则。近年来, 中医药治疗心力衰竭的研究取得了丰硕的成果, 在有效提高心功能、逐步改良临床症状、降低病死率等方面疗效显著。尤其能较好地改善患者的某些临床症状，如对于心衰患者出现低血压状态、肺部感染、利尿剂抵抗、胃肠功能紊乱、心律失常等并发症时，中医药治疗有其一定的优势。同时，在络病理论的有效指导下，中医工作者根据实际情况积极运用络病学说研究，对心力衰竭的中医病理机制进行了深化分析与研究，提出了引起心力衰竭的问题本源，其主要是运血无力与心气虚发，此中较为重要的环节就是血脉瘀阻，瘀血水饮阻滞络脉成积就是其发展到加重阶段的结果。这种现象与最早期的早期神经内分泌系统激活的基本机制的概念是较为贴切的，并且还有着一定程度的中医理论创新性。因此，确立了中医治疗心力衰竭的基本法则为“益气温阳,活血通络,利水消肿”。
3、结语及展望
对于治疗慢性心力衰竭，西医治疗虽然见效快、疗效显著，可是由于心衰临床症状的极度复杂、治疗药物的有限以及一定的毒副作用，使得目前西医治疗方案仍存在许多需要改进的方面。而中医学运用整体思维，注意个体差异，辨证施治，调和脏腑阴阳，能够很有成效的对心衰患者的临床病症进行改善，以达到有效预防复发和降低患者住院率的目的。相关研究证明，中医药治疗对心功能分级与心衰症状的改善有着非常良好的效果。只是，源于其症状评分方面的不一致，致使治疗过程中的中医辨证与治疗标准无法形一致，同时，关于其的客观指标在学术研究与临床中也是不多的，并且大样本、多中心、严明对照也是当前较为缺少的重要一部分。随着目前医学科技的发展，对于如何将现代的先进诊断、治疗标准和中医药的临床应用完美的结合在一起是关键环节，直接影响着疾病的临床疗效以及继承中医药发展的事业。因此，中西医在治疗慢性心力衰竭方面应提供新思路，开辟新途径。
参考文献
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[2]宋衍秋,赵莉莉,毛用敏,赵鸿铭,徐美林,崔让庄.重组腺病毒Ad-hBNP的构建及其在CHF大鼠中的分布与表达[J].基础医学与临床,2012,32(1):31-35,2011,25(4):306-309。
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[4]桑燕舞,杜廷海.杜廷海教授治疗慢性心力衰竭经验[J].光明中医,2010,25(12):2167-2169.
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[7]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].中国医药科技出版社,2002:79-80.
作者信息：谭笑丽，初级，硕士研究生女，1988.05.22 汉族 湖南株洲，研究方向：中西医结合防治心血管疾病
论文作者:谭笑丽 彭绍杰
论文发表刊物:《健康前沿》2016年2月
论文发表时间:2016/6/12
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