甘肃省静宁县中医院外科 743400
关键词：阑尾炎；阑尾癌或阑尾周围癌；并存；漏诊
阑尾炎是普通外科最常见病之一，阑尾肿瘤少，通常是在术中及尸检时发现。阑尾主要的恶性肿瘤有类癌（约占消化道类癌的45%）、腺癌及恶性粘液囊肿即阑尾假粘液瘤（pseudomyxoma）.据一组50000例阑尾病理检查结果，上述三种肿瘤发生率分别为0.5%、0.08%及0.2%，相对常见的阑尾良性肿瘤瘤是粘液囊肿，（mucocele），它是阑尾近段发生梗阻时，远端阑尾粘膜分泌的粘液积聚、导致阑尾囊状扩张的结果，与胆囊积液相似，病理上属于以肿瘤样病变，并非真性肿瘤。其他阑尾良性肿瘤有肿瘤样息肉、黏液囊腺瘤、平滑肌瘤、纤维瘤及神经瘤等，均十分罕见【1】。阑尾周围癌主要是附近的组织，包括回肠末端、盲肠、升结肠癌组织。我院2000～2013年治疗阑尾炎病人1023例，并存阑尾癌或阑尾周围（回肠末端、盲肠、升结肠）癌15例，占1.47%，漏诊11例，漏诊率73.3%，报告如下。
临床资料
本组15例，男4例，女11例，年龄30～70岁，40岁以上者12例。病史最短3 d，最长5年。均有右下腹疼痛和压痛，伴全身乏力9例，近期明显消瘦13例，纳差10例，大便习惯改变6例，腹部肿块6例。术前体温38℃以上10例。实验室检查：血红蛋白低于120 g/L者6例，白细胞高于10×109/L者10例。腹部透视15例，中腹有少数气液平面者7例。B超检查12例，其中提示阑尾炎6例，阑尾周围不均质肿块9例。纤维结肠镜检5例，提示为阑尾肿瘤2例。钡剂灌肠10例，提示阑尾肿瘤3例。
术前漏诊11例，其中诊断为急性阑尾炎3例，慢性阑尾炎8例（其中1例诊断为合并阑尾周围脓肿），确诊为阑尾炎并阑尾周围癌4例。确诊病人经准备后均行右半结肠切除。漏诊病例一期探查手术行右半结肠切除3例，余8例有5例术中明确诊断，经3～5 d肠道准备后均行右半结肠切除，3例阑尾切除2周后仍有腹痛、腹胀、粘液便及右侧腹压痛，经纤维结肠镜确诊行右半结肠切除。术后病理检查证实均有阑尾炎，并存盲肠癌5例，阑尾癌3例，升结肠癌6例，回肠末端癌1例。腺癌11例，粘液腺癌2例，肉瘤1例，未分化癌1例。
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讨论
阑尾周围癌在阑尾基底浸润生长，造成阑尾管腔的机械性阻塞，癌肿压迫导致阑尾淋巴和血运受阻，肿瘤坏死合并感染直接或间接扩散，都是阑尾或阑尾周围癌并发阑尾炎的发病机理。升结肠癌堵塞肠腔引起不全肠梗阻，致使局部肠蠕动增强，肠腔压力增加，导致粪石进入阑尾腔和阑尾血运不畅，也是并发阑尾炎的原因之一。
阑尾或阑尾周围癌的发病年龄以40岁以上为多，病程长，常伴有全身情况改变。本组40岁以上占80%（12/15），多表现为慢性阑尾炎反复急性发作。其中1例62岁男性，病史长达5年，先后3次以慢性阑尾炎急性发作保守治疗，直至有明显腹部肿块才确诊为盲肠癌。15例病人中半数以上有明显的全身乏力、近期明显消瘦、纳差等症状，6例有大便习惯改变，6例病人血红蛋白低于120 g/L。因此，凡40岁以上阑尾炎病人，特别是有反复发作阑尾炎病史者，要详细询问病史和注意全身情况，不可只重视右下腹的局部症状而漏诊并存阑尾或阑尾周围癌。
由于阑尾炎症抑制肠蠕动及肿块压迫，部分病人有不全肠梗阻症状，腹部透视可帮助诊断，本组腹部透视15例中7例中腹有气液平面。B超既可对诊断阑尾炎有帮助，又可及时发现阑尾周围肿块，本组B超检查者半数以上（9/12）发现阑尾周围不均质肿块，为确诊提供了帮助。纤维结肠镜检是诊断阑尾或阑尾周围癌的有效手段，纤维结肠镜检5例，提示为阑尾肿瘤2例。钡剂灌肠10例，提示阑尾肿瘤3例。阑尾肿瘤术前诊断比较困难，常误诊为慢性阑尾炎，右下腹炎性包块等，凡有不典型阑尾炎病史，右下腹长期不适或隐痛，右下腹包块，下消化道出血，回结肠套叠等原因不明者，应常规进行钡灌肠检查，如有以下情况则提示有阑尾肿瘤的可能：阑尾腔有明显的充盈缺损；阑尾不显影；盲肠有压迹，对右下腹包块者应行B超或CT等检查以提高术前诊断率；纤维结肠镜检查对阑尾基底部肿瘤有明确的诊断意义。阑尾切除术中对阑尾的触摸 检查十分重要，术中如发现阑尾较为粗大，触之有硬结，在条件也允许情况下剖开肉眼检查标本，必要时作冰冻切片检查，如若诊断明确，应行扩大手术；若条件不允许，应尽可能完整切除阑尾，甚至包括部分盲肠，系膜处理应尽可能远离阑尾切断，注意系膜淋巴结有无肿大，所有阑尾标本均应常规石蜡切片组织学检查。
对于40岁以上阑尾炎患者术前应常规清洁灌肠以备术中发现并存癌肿时能够一期行右半结肠切除。术前还应预约快速冰冻切片病理检查，术中常规解剖阑尾，发现可疑病变立即送检。手术应选探查切口，术中发现阑尾为单纯性炎症而临床症状明显者要仔细探查结肠【2】。本组有2例探查术中虽明确诊断而因肠道条件不允许只好行二次手术，有1例一期未仔细探查而贻误至2周后才确诊，应引以为戒。
参考文献：
[1]黄洁夫.阑尾结肠直肠肛管-阑尾疾病-阑尾肿瘤.腹部外科学，2005，1（3）：993-994
[2]元俊钢.盲肠或升结肠癌并存急性阑尾炎的诊断和处理.临床外科杂志，1997，5（2）：113-114
论文作者:李国平
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/16
标签：阑尾论文; 阑尾炎论文; 肿瘤论文; 结肠论文; 盲肠论文; 下腹论文; 肿块论文; 《健康世界》2015年24期论文;