山东省淄博市桓台县人民医院妇科 李洪华256400
【摘要】目的：探讨腹腔镜下子宫全切术的临床效果。方法：对我院2013年01月至2016年01月160例腹腔镜下子宫全切病例（腹腔镜组），与随机抽取的开腹子宫全切手术160例（开腹组）进行对照分析，比较两种术式手术相关情况，术后恢复情况，手术并发症等。结果：腹腔镜手术的160例病人平均出血量、术后下床活动时间、术后肛门排气时间、保留导尿管时间、术后体温恢复时间及术后住院时间均明显优于开腹组，两组差异有统计学意义（P ＜0.05）；但在手术时间、术后并发症方面，两组无显著差别。结论：腹腔镜下子宫全切术可达到开腹手术的效果，并且具有创伤小、术野清晰、术后患者恢复快等优点。
妇科数量最多的手术就是子宫全切术，由于腹腔镜手术术中及术后并发症较多，其安全性及可行性仍需进一步深入探讨。我院自2013年01月至2016年01月行腹腔镜下子宫全切病人共160例，效果满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料： 2013年01月至2016年01月，我院160例行腹腔镜下子宫全切病人，其中子宫肌瘤89例、子宫腺肌病42例、宫颈病变（CINIII）11例、子宫内膜不典型增生15例、子宫内膜息肉3例，行子宫全切加双侧输卵管切除术116例，子宫全切加双侧附件切除术24例，子宫全切加一侧附件切除及一侧输卵管切除术17例，子宫全切加双侧输卵管切除术加一侧卵巢囊肿剥除3例，平均年龄49.3岁；随机抽取同期在我院行开腹子宫全切手术病例160例，其中子宫肌瘤95例、子宫腺肌病39例、宫颈病变（CINIII）10例、子宫内膜不典型增生14例，子宫内膜息肉2例，行子宫全切加双侧输卵管切除术113例，子宫全切加双侧附件切除术22例，子宫全切加一侧附件切除加一侧输卵管切除术25例，平均年龄48.5岁；两组年龄差异无统计学意义。两组病例术后病理均与术前诊断相符合，均排除了恶性肿瘤。两组一般资料无明显差异。
1.2 方法：腹腔镜组，均全身麻醉取膀胱截石位，常规4穿刺孔，即脐上缘10mm、下腹两侧脐与髂前上棘连线中外1/3处及脐下2cm左旁开4cm处各5mm穿刺孔，腹腔内充二氧化碳气体，压力控制在11-15mmhg，置腹腔镜后，初步确定无恶变情况后，提起子宫，后穹隆有粘连的先分离粘连，若子宫肌瘤较大且位于子宫峡部左侧壁或右侧壁无法处理子宫动静脉血管时，可先行将子宫肌瘤剥除，然后按照子宫全切手术步骤，超声刀逐步电凝、切断输卵管系膜
及卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带、子宫园韧带，电凝切开膀胱子宫返折腹膜及子宫直肠返折腹膜，电凝切断膀胱宫颈韧带下推膀胱及直肠至举宫杯边缘下，双极钳贴宫颈电凝子宫动静脉，超声刀切断，止血无误，沿举宫杯环形切下子宫经阴道取出，1号可吸收线缝合阴道残端及前后返折腹膜，止血无误，生理盐水冲洗盆腔，放尽腹腔内二氧化碳气体，拔出戳可，缝合穿刺孔，结束手术。开腹子宫全切术按照传统手术步骤操作。
1.3 分析比较指标：包括手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后排气时间、保留导尿管时间、术后体温恢复时间、住院时间、手术并发症等。
1.4 统计学方法：两组数据比较采用独立样本的t检验，计数资料采用均数加减标 准差表示，以P ＜0.05为有统计学意义。
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2.结果
2.1 手术情况：两组手术均顺利完成，均无术中大出血、术后感染等并发症，麻醉开始至术后2天均预防性应用抗生素，所有切口均甲级愈合。腹腔镜组：平均手术时间（100 ±20）分钟、平均出血量（80±50.22）ml、术后下床活动时间（6±5.0）小时、术后肛门排气时间（24.33±5.5）小时、保留导尿管时间（6±4）小时、术后体温恢复时间（4.5±1.5）小时、术后住院5天。开腹组：平均手术时间（98±23）分钟、平均出血量（206±45.22）ml、术后下床活动时间（24±4.21）小时、术后肛门排气时间（45±5.13）小时、保留导尿管时间（24±6）小时、术后体温恢复时间（8.5±2.5）小时、术后住院7天。两组差异有显著性（P ＜0.05）。腹腔镜组术后无一例用镇痛泵，多无明显疼痛感，个别人有轻微疼痛感，不影响下床活动。开腹组术后均用镇痛泵，24小时后方能下床轻微活动。
2.2 术后并发症：腹腔镜组腹壁下血管穿刺损伤一例，该患者术后1天腹部刀口换药时，发现左下腹及阴阜部皮下大片淤血，考虑左下腹部穿刺时伤及腹壁下血管、缝合刀口时未仔细检查皮下出血情况所致，经冷敷压迫止血正常出院；输尿管损伤1例，患者系子宫腺肌病盆腔子宫内膜异位症，盆腔粘连严重，出院后4天即术后9天出现不自主遗尿，彩超和CT显示双侧输尿管近膀胱段狭窄，考虑系双极钳电凝时间较长，造成双侧输尿管电辐射损伤所致，我们给予双侧输尿管插管，3月后拔管治愈。开腹组2例 因肥胖皮下脂肪较厚，拆线时发现刀口部分脂肪液化，经红外线灯照射换药甲级愈合。1例术后阴道残端两侧角少量渗血，大便用力时明显，持续半月，系术前有阴道炎，术后阴道残端愈合不良所致，经阴道消毒置保妇康栓治愈 。
2.3 术后随访结果：全部病例术后3个月随访，腹腔镜组术后无明显盆腔疼痛，身体恢复快，腹部刀口很小，不影响美观，有剖宫产手术史者对手术更满意。开腹组术后有2例腹部刀口持续轻微疼痛者，考虑线结反应所致；有4例慢性盆腔疼痛者，考虑术后盆腔粘连及肠粘连所致。
3.讨论分析：
3.1 随着腹腔镜技术的发展与成熟，妇科绝大多数开服手术都可通过腹腔镜手术完成。研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有住院时间短、术中出血少、对患者创伤小、患者术后恢复快的特点。
3.2 从本组资料统计结果看，腹腔镜下子宫全切术手术时间与开腹组无明显差异，但腹腔镜组平均出血量、术后下床活动时间、术后肛门排气时间、保留导尿管时间、术后体温恢复时间及术后住院时间均明显优于开腹组，且术后无需镇痛药、病人恢复快、腹壁瘢痕小不影响美观。由于腹腔镜手术是在完全封闭的腹腔内进行，避免了腹腔脏器的空气暴露及手套、纱布等对组织的刺激损伤，加上腹腔镜手术仅仅阴道残端包埋缝合，其它各韧带残端均电凝止血，术后腹腔粘连少，术后无粘连性盆腔疼痛，同时达到了开腹手术的效果。
3.3腹腔镜手术不仅要求技术熟练，还要充分了解腹腔镜手术器械的性能特点，术后密切观察患者的病情变化情况，出院后1周内必须随访，及时发现患者的术后并发症，一旦发现并发症，要及时处理，否则会造成严重不良后果。本组病例输尿管损伤患者，刚开展腹腔镜手术时，如果了解双极钳电辐射可达2cm长，术中非较长时间电凝，则有可能避免输尿管损伤，但由于术后及时随访，使患者避免了更严重的并发症如肾功能衰竭等。
参考文献
【1】夏恩兰，李自新.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001.356
论文作者:李洪华
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/15
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