衡阳市南华大学附属第二医院 湖南衡阳 421101
【摘 要】目的：探讨胫骨平台骨折术后康复护理要点，最大限度改善患者膝关节功能。方法：选择2013年2月～2014年2月接受内固定术治疗的胫骨平台骨折患者80例，所有患者手术后予骨外科术后常规护理，并指导患者进行阶段性康复训练。治疗后对患者膝关节功能进行观察。结果：治疗后8周通过膝关节功能评分，膝关节HSS评分为（85.20±6.02），优良率90%。结论：阶段性康复指导对胫骨平台骨折患者术后康复具有积极作用，在临床实践中应继续运用。
【关键词】胫骨平台骨折，术后护理，康复指导
Abstract：Objective：To Explore the postoperative rehabilitation nursing points in tibial plateau fractures，the maximum improve patients with knee joint function.Methods：Between February 2013 and February 2014，80 cases of patients with fracture of tibial plateau，All of the patients after surgery for bone surgery routine nursing care，and to patients with stages of rehabilitation training.After treatment of patients with knee joint function were observed.Result：8 weeks after treatment by knee functional score，knee joint HSS score is 85.20±6.02 points.Fine rate was 90%.Conclusion：Periodic rehabilitation guide postoperative rehabilitation in patients with tibial plateau fractures has a positive effect，should continue to use in clinical practice.
Key word：Tibial plateau fractures，Nursing after the operation，Rehabilitation guidance
胫骨平台骨折是常见的膝部骨折，大部分虽经手术治疗能够愈合，但术后膝关节僵硬和疼痛也比较常见，这是由于损伤和长期制动，导致局部血循环不畅，组织液吸收和回流障碍，造成膝关节软组织及骨结构粘连，最终导致膝关节僵硬、疼痛，严重影响患者的生活质量。所以术后康复指导和护理对患者膝关节功能的影响也非常重要，笔者采用阶段性康复指导和护理以改善胫骨平台骨折术后膝关节功能，取得了满意疗效，现报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
选择自2013年2月至2014年2月期间的80例患者，均为外伤性闭合性骨折，均经X线片及CT明确诊断为胫骨平台骨折，男49例，女31例，年龄为21～59岁，骨折类型为SchatzkerI型（单纯外侧髁劈裂）29例，II型（外侧髁劈裂塌陷）24例，Ⅲ型（单纯中央凹陷型）11例，Ⅳ型（内侧髁劈裂）10例，V型（双髁骨折）6例。所有患者均采用手术治疗（钢板+螺钉内固定术）。
1.2治疗方法
1.2.1术后护理常规：
术后24h内密切监测患者的生命体征及血氧饱和度、肢体远端的血液循环、伤口渗血情况和引流情况，并及时记录；同时根据不同麻醉方法分别采取不同的护理。对于术后留置导尿及术区留置引流管的患者要稳妥固定尿袋及负压吸引器，保持管路通畅，防止脱管及逆行性感染，同时观察尿及引流液的色、量、质并做好记录，如有异常及时通知医生。术后预防切口感染、肺部感染、泌尿系感染、压疮和深静脉血栓等并发症，并采取相应的护理措施。
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1.2.1.2术后阶段性康复指导：
在指导锻炼之前，首先要做好康复方面的解释工作，解除患者的顾虑，克服患者认为只有制动伤肢才能愈合的心理；同时对患者进行必要的示范讲解指导，从而使患者自觉地配合康复锻炼。具体阶段性康复锻练如下：
第一阶段。术后6h：此阶段麻醉逐渐消退，指导患者进行足趾及踝关节的主动屈伸，活动幅度以不加重患肢疼痛为度。同时抬高患肢，以增加血液及淋巴液回流，减轻肢体肿胀。
第二阶段。术后24h：此阶段患者麻醉已经完全消退。此时在不增加患者疼痛的前提下，指导患者进行股四头肌的等长收缩，防止肌肉萎缩和软组织粘连。方法为患者平卧，足尖朝上，用力伸膝，绷紧大腿肌肉，持续5s，然后放松肌肉。
第三阶段。术后2～3d：此时引流管及导尿管已拔出，应指导患者开始直腿抬高练习，以增强股四头肌的肌力，有利于增强膝关节的稳定性。具体方法为患者平卧，足尖朝上，伸直膝关节并收缩股四头肌后抬高患肢，足跟距床面15cm，持续3～5s，放下肢体，放松肌肉。同时加强踝关节及股四头肌训练强度及活动幅度，每天活动3次，每次15min。锻炼的次数、持续时间以病人感到不疲劳为度。这个阶段应指导患者锻炼时应注意动作缓慢，循序渐进，对因惧怕疼痛的患者应做好详细的疏导工作，从而增加患者的自信心。
第四阶段。术后3d～1周：开始使用CPM（下肢功能锻炼机）进行膝关节的屈伸功能锻炼。具体活动方法为：初次活动范围为0～15°，每次30min，每天2次。根据患者耐受情况每天增加活动范围5～10°，直至100～110°。在进行锻炼前，要向患者说明功能锻炼的目的、方法、原则及重要性，使其主动配合。
第五阶段：术后1～3周：联合多种方法开始进行全面有序的膝关节功能锻炼。继续利用CPM机进行膝关节的屈伸被动运动，继续加强足趾及踝关节的主动屈伸。在此期间还要加强以下康复指导：①指导患者俯卧于床上主动屈曲膝关节或在他人的协助下缓慢抬起下肢，直至患者有疼痛感或疼痛感加剧为止。②教会患者坐于床边，由他人扶住患侧肢体利用重心力量逐渐将小腿向下放，直至患者感觉疼痛为止，并用健肢往床下压患肢，活动时间依据患者具体情况而定，防止肢体下垂时间过长而出现肿胀。
第六阶段：术后3～8周：鼓励患者尽早下床练习，由他人协助患者下床，借助助步器下地行走，保证患肢不负重。锻炼完毕立即上床平卧同时将患肢抬高以利静脉回流，防止肢体肿胀。实施以上锻炼时，告知患者切忌急于求成，否则适得其反。
1.3.观察指标
术后随访对患者膝关节功能进行观察。膝关节功能以HSS评分标准判定，共7个项目，最高分100分，分值越高患者膝关节功能越好，优：≥85分；良：70～84分；可：60～69分；差：≤59分。
2结果
本组80 例患者均进行了6～12月的随访，经过治疗和护理，治疗前膝关节功能的评分为（41.20±5.32），治疗后的膝关节功能评分为（85.20±6.02），治疗后的评分值较治疗前明显升高（P＜0.05）。其疗效结果为优56 例，良好16例，尚可 6 例，无效 2例。总优良率为90％。
3讨论
胫骨平台骨折的治疗原则为：使骨折复位恢复膝关节相对平整的的关节面，纠正膝外翻或膝内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生[1]。目前治疗方法首选手术治疗，同时术后合适的正确的功能锻炼也是膝关节功能恢复重要原因之一[2]。
虽然牢固的内固定能为骨折愈合提供很好的条件，但有研究认为，术后的制动可使肌肉萎缩、关节囊韧带挛缩，也可使关节软骨营养障碍，滑液干涩，使关节腔狭窄，关节粘连［3］。因此在骨折内固定手术的基础上，早期阶段性康复锻炼对膝关节功能的恢复非常有利，能促进局部静脉回流，有效改善血液循环，进而促进肿胀的消退。术后6小时，抬高患肢和主动屈伸足趾和踝关节，有助于促进患肢静脉回流，改善局部血液循环，进而促进肿胀的减轻。术后1天的股四头肌主动活动，可以防止膝关节及软组织粘连。术后2-3天的主被动活动，能增强患肢肌力，防止膝关节产生挛缩[4]。术后CPM训练为被动训练，较主动运动容易，痛苦小，早期即可减少关节腔积血和软组织的肿胀，增加关节的顺应性，降低关节活动阻力而增加关节活动度，使疼痛缓解，关节的活动度改善 [5]。
我们认为，在对胫骨平台骨折术后康复护理过程中，应向患者讲解阶段性康复锻炼的重要性，让患者明白早期正确的功能锻炼能促进骨折的愈合，使患者积极主动配合功能锻炼，详细指导患者循序渐进和坚持进行锻炼。这种阶段性康复锻炼，能及早促进膝关节的恢复，改善患者膝关节功能，提高患者的生活质量。此治疗方法值得在临床大力推广使用。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版，北京：人民军医出版社，2014：1012
[2]张瑞岭，郑建英，王任才，等.手术结合早期功能锻炼治疗复杂型胫骨平台骨折的临床疗效评价[J].航空航天医学杂志，2011，22（10）：1164-1165.
[3]肖铁生，易小英.胫骨平台骨折术后结合CPM功能锻炼的疗效及并发症的防治[J].浙江创伤外科，2007，12（6）：557-558.
[4]李海婷，陈华，邹吉锋，等.胫骨平台骨折股四头肌萎缩的观察与护理30例[J].中国实用护理杂志，2004，20（4）：18-19.
[5]郑金文，池雷霆，王小兵，等.胫骨平台骨折术后辅助与不辅助持续被动运动的疗效比较[J].华西医学，2011，26（1）：47-50.
论文作者:黄成
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/19
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