摘要：目的 探讨血液透析、血液透析滤过对维持性血液透析患者血清成纤维细胞生长因子23（FGF-23）的清除效果和护理要点。 方法 60 例维持性血液透析患者分为两组：血液透析组（HD 组，n=30），血液透析滤过组(HDF 组，n=30)。记录患者治疗前后血清FGF-23 以及血钙（Ca）、血磷（P）、血清甲状旁腺激素（iPTH）等指标，并进行组内和组间统计学比较。 结果 HD 组血清FGF-23 从治疗前(858.8±113.5)pg/ml 降至治疗后(834.1±94.52) pg/ml，差异无统计学意义（P=0.2768）；HDF 组血清FGF-23 从治疗前(782.5±105.8) pg/ml 降至治疗后(712.0±98.05) pg/ml，差异有统计学意义（P=0.0037）。结论 HD 对血清FGF-23 无清除效果，HDF 对血清FGF-23 有清除作用。护理人员的严密监测和护理是治疗顺利进行并达到预期目标的重要环节。
关键词：成纤维细胞生长因子23；血液透析；血液透析滤过；护理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0016-02
成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor-23, FGF-23)是新近发现的一种新型调节磷代谢的细胞因子，对于维持机体正常的血磷浓度具有十分重要的意义。维持性血液透析患者常出现钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、骨代谢异常、血管及软组织钙化等并发症，近来研究发现，FGF-23与上述并发症相关，是透析患者死亡的独立危险因素［1］，也是诱发透析患者并发症的尿毒症毒素之一［2］。因此如何清除维持性血液透析患者血清中的FGF-23，从而改善血液透析患者的长期预后，是临床的关注点。为此，我们比较了血液透析(hemodialysis, HD)和血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF)两种不同的血液净化方法对维持性血液透析患者血清FGF-23的清除效果，现报道如下：1 资料与方法1.一般资料：选取2012年1月至2012年6月在常州市第一人民医院血液净化中心行维持性血液透析治疗的患者60例，60例患者无严重心脏、肝脏及感染性疾病，其中男36例，女24例，原发病分别为慢性肾小球肾炎39例，高血压肾病7例，糖尿病肾病8例，梗阻性肾病3例，多囊肾1例，系统性红斑狼疮1例，原因不明1例。
2.实验分组：上述60例患者按进行的血液净化方法分为两组：HD组和HDF组，HD组30例、HDF组30例。
3.治疗方法：HD组患者接受血液透析治疗，透析器为德国贝朗低通量聚砜膜透析器（B. Braun Diacap LOPS15），治疗时间4小时，血流速度为200～250 ml/min。HDF组接受血液透析滤过治疗，透析器为德国贝朗高通量聚砜膜透析器（B.Braun Diacap HIPS15），治疗时间4小时，血流速度为200～250 ml/min，采用后置换，置换液量按超滤血流比30%计算。上述治疗均采用碳酸氢盐透析液，透析液流速500 ml/min，均采用普通肝素抗凝。
4.实验室检测：每例患者于治疗前及治疗后抽血送检，血尿素氮(Bun)、血肌酐(SCr) 、血钙(Ca)和血磷(P)的检测采用全自动生化仪（日本日立公司）；血清甲状旁腺激素(iPTH) 的检测采用化学发光法（美国贝克曼公司，试剂由宁波海尔施公司提供）；血清FGF-23的检测采用酶联免疫吸附法(试剂由上海蓝基生物科技有限公司提供），血清标本分装置于-80℃保存，待标本集齐后一次性检测，操作严格按说明书进行。
5.统计学方法：采用SPSS13.0进行统计学分析，数据做正态性分析，结果均以均数±标准差表示，两样本均数比较采用t检验，关联分析采用pearson相关分析，非正态分布数据之间的两两比较用Mann-Whitney U检验，多组间比较用KWH检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结 果1.基本资料：两组患者在例数、性别构成、年龄、透析龄和治疗前血Bun、血SCr、血Ca、血P、血清iPTH及血清FGF-23的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）护 理1.心理护理：焦虑、恐惧和抑郁是维持性血液透析患者较常见的心理问题，为了减轻患者的不良心理反应，降低并发症的发生，护士应作好患者的心理护理：加强与患者的沟通，增强患者对护士的信任感；帮助患者适应角色转化；善于了解患者的需要，关心患者的饮食和睡眠，做好健康教育，使患者增加对尿毒症及血液透析的认识，减少不良情绪反应；不断提高自己的业务水平，熟练掌握各种技能，针对患者在透析过程中出现的各种不适，能做出及时准确的判断和处理；加强与透析患者家属的沟通，告知家庭支持的重要性，鼓励患者回到社会［3］。
2. 治疗前护理： 做好各种准备工作，如机器的准备、透析器和管路的预冲，待机器运转正常后方可治疗。了解患者的透析方法、透析时间、透析频率、有无出血倾向及抗凝剂应用、体重增加情况，患者的原发病及有无其他并发症。检查患者动静脉内瘘通畅情况，有无感染和血肿，对于深静脉置管患者，应检查置管是否固定良好，有无感染。严格执行无菌操作原则，严格消毒穿刺部位。
3. 治疗中护理：密切观察患者的生命体征，重视患者的主诉及在透析中出现的异常情况，及时处理，并配合医生做好抢救工作。
密切观察机器运转情况，血液透析滤过需补充大量的置换液，特别要注意机器液体出入量的动态显示是否正常。密切观察透析器、透析管路内血液的颜色以及静脉压、跨膜压的变化，对异常情况应做到早发现，早处理。
4. 治疗后护理： 血液透析滤过在清除液体的同时，会丢失蛋白质、氨基酸和维生素，应指导患者进食优质蛋白、高热量、低盐、低钾饮食。指导患者控制水分的摄入，透析间期体重增长不宜超过干体重的4％－5％。指导患者做好动静脉内瘘的护理。
讨 论FGF-23是一种对维持性血液透析患者磷代谢具有重要调节作用的细胞因子。FGF-23主要来源于骨组织，肾脏是其靶器官。有研究表明，FGF-23通过抑制近端肾小管中钠磷共转运因子NPT2a和NPT2c的表达，抑制肾脏对磷的重吸收［4］。Perwad F等［5］的研究发现在体外细胞中FGF-23是通过激活ERK1/2信号通路影响1a-羟化酶的表达从而调控机体血磷水平。高磷血症作为维持性血液透析患者死亡率增加的独立危险因素，伴随着一系列的心血管功能障碍。
因此改进透析方法增加FGF-23的清除，减少血清FGF-23水平升高导致的内皮细胞功能障碍、血管钙化、左心室肥厚和继发性甲状旁腺功能亢进，对改善维持性血液透析患者的长期预后具有重要的临床意义。
在本研究中我们比较了HD和HDF两种血液净化方法对维持性血液透析患者血清FGF-23的清除效果，发现HD对血清FGF-23无清除效果，HDF可以有效清除血清FGF-23。FGF-23是由251个氨基酸编码的相对分子质量为32000蛋白，按照欧洲尿毒症毒素工作组提出的根据毒素分子的理化特性及相对分子质量大小的分类方法，FGF-23属于中分子化合物。HD主要是通过弥散作用清除尿素氮、肌酐等小分子毒素，使用的透析器膜孔径较小，只能截留分子质量小于5000的物质，故HD不能清除FGF-23，本结果与Torres等［6］报道的血液透析不能清除FGF-23的结论相同。HDF是弥散与对流方式相结合的血液净化技术，其使用的是高通量的透析器，能清除分子质量最大为60000的溶质，大大提高了对中大分子物质的清除能力，因此HDF能清除FGF-23，但本研究中HDF对FGF-23清除的效果要低于Laure Patrier等［7］的研究报道，其可能的机制是：HDF的治疗效果呈剂量依赖性，本研究中使用的滤器膜面积、置换液量和血流量均低于文献报道。
综上所述，FGF-23是重要的血磷调节因子，及早监测血清FGF-23的变化，改进透析方法增加FGF-23的清除，对改善维持性血液透析患者的长期预后具有重要的临床应用价值。同时，护理人员的严密监测和护理是治疗顺利进行并达到预期目标的重要环节。
参考文献[1] Gutiérrez OM, Mannstadt M, Isakova T, et al. Fibroblast growth factor23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N Engl JMed. 2008 Aug 7;359(6):584-592.[2] Nakanishi S, Kazama JJ, Nii-Kono T, et al. Serum fibroblast growthfactor-23 levels predict the future refractory hyperparathyroidismin dialysis patients. Kidney Int. 2005 Mar;67(3): 1171-1178.[3] 林惠凤.实用血液净化护理. 上海:上海科学技术出版社,2005:172-176.[4] Miyamoto K, Ito M, Tatsumi S, et al. New aspect of renal phosphatereabsorption: the type IIc sodium-dependent phosphate transporter.Am J Nephrol. 2007;27(5):503-515.[5] Perwad F, Zhang MY, Tenenhouse HS, et al. Fibroblast growth factor 23impairs phosphorus and vitamin D metabolism in vivo and suppresses25-hydroxyvitamin D-1alpha-hydroxylase expression in vitro.Am JPhysiol Renal Physiol. 2007 Nov;293(5):F1577-1583.[6] Torres PU, Friedlander G, De Vernejoul MC, et al. Bone mass does notcorrelate with the serum fibroblast growth factor 23 in hemodialysispatients. Kidney Int. 2008 Jan;73(1):102-107.[7] Patrier L, Dupuy AM, Granger Vallée A, et al. FGF-23 removal isimproved by on-line high-efficiency hemodiafiltration compared toconventional high flux hemodialysis.J Nephrol. 2013, 26:342-349.
论文作者:李青枝 缪立英 刘金凤
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/24
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