黄晓晖 范保维 邓庆珊 彭秀红 罗喜平 曾俐琴
【摘 要】 目的 分析妊娠期腹腔镜手术中CO2气腹对孕妇动脉血气分析[血pH值、二氧化碳分压(PaCO2)]的影响，评估妊娠期腹腔镜的安全性。方法 采用前瞻性研究方法，收集20例妊娠期腹腔镜CO2气腹前后、术后15min及同期妊娠期开腹术后15min的孕妇血气分析数据，并进行对比研究。结果 (1)CO2气腹后与气腹前相比，孕妇动脉血pH值降低、Pa CO2升高，差异有统计学意义（t= 2.86，p＜0.05；t=4.39 ，p＜0.05）。(2)CO2气腹消除后15min孕妇动脉血pH值和PaCO2恢复到术前水平，差异无统计学意义（t= 0.87，p >0.05；t=1.23，p >0.05）。（3）妊娠期腹腔镜组和开腹组术后15 min的动脉血pH值和Pa CO2比较差异无统计学意义（p >0.05）。结论 妊娠期腹腔镜CO2气腹可引起孕妇术中血pH值降低、Pa CO2升高,但CO2气腹消除后孕妇动脉血pH值和PaCO2均能迅速恢复到术前水平。
【关键词】 腹腔镜； 二氧化碳气腹； 妊娠； 血气分析
腹腔镜手术具有创伤小，恢复快等优点，随着技术的成熟，在妇产科临床应用越来越广泛，妊娠期腹腔镜手术开展也越来越多。但妊娠期腹腔镜的安全性研究多从回顾性研究获得，妊娠期腹腔镜的安全性仍缺乏充分的循证医学证据[1]，其中，腹腔镜手术中CO2气腹对母胎的影响是争论的热点之一。本研究通过前瞻性对照研究，分析妊娠期腹腔镜术中CO2气腹孕妇动脉血气分析[血pH值、二氧化碳分压(PaCO2)]的影响，从而进一步评估妊娠期腹腔镜安全性。
资料与方法
1．一般资料
收集2013年1月至2014年1月广东省妇幼保健院妊娠期腹腔镜手术病例20例，所有患者无严重心血管疾病及呼吸系统疾病，能耐受麻醉，无Ⅱ度以上的心脏左束支传导阻滞，无凝血功能障碍，无膈疝等其他腹腔镜禁忌症。患者均为知情自愿选择腹腔镜手术方式，其中宫内合并宫外妊娠5例、卵巢良性肿物8例、卵巢囊肿蒂扭转7例；对照组为妊娠期开腹手术患者20例，两组均无产科合并症或内科合并症。腹腔镜手术组孕妇平均28.31±5.62岁，开腹手术组孕妇平均年龄27.23±5.48岁，比较差异无统计学意义（p >0.05）。
2．方法
两组孕妇术前半小时肌注黄体酮20mg。腹腔镜手术组予气管插管全麻，麻醉用药为顺-阿曲库胺、舒芬太尼、部份加用右美托咪啶，手术开始即进行CO2气腹（12mm Hg）及头低臀高位（倾斜小于30°），手术结束后去除CO2气腹及头低臀高位。分别测量术前10min、手术中、术后15min孕妇动脉血气分析。开腹手术组采取硬膜外麻醉，麻醉用药为罗哌卡因，术后15 min测量孕妇动脉血气分析。两组术后预防性应用抗生素，黄体酮20mg肌注3天。孕妇动脉血气分析为用1 ml BD 动脉血气针( 固态肝素锂抗凝) 采集孕妇足背动脉血标本0.6ml，所得动脉血标本在2min内用德国罗氏公司的血气分析仪cobas221进行动脉血血气分析[2]。
3．统计学分析
所有数据均录入SPSS19.0并进行统计学分析，计量资料均数用 ±s表示，两两比较用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
结果
见表1-3。
讨 论
妊娠期腹腔镜手术的特殊性在于需同时考虑母胎两方面的安全因素。CO2气腹的建立是目前进行腹腔镜手术的关键步骤[3]，CO2气腹会引起腹压增加，并通过腹膜吸收，引起酸碱平衡失调。高碳酸血症可能给母胎造成不确定的影响，是妊娠期腹腔镜手术安全性的重要问题之一，受到广泛关注与讨论。无气腹腔镜手术是对气腹腹腔镜手术的重要补充，有研究通过无气腹腔进行妊娠期腹腔镜手术，但是术野暴露不如气腹腹腔镜[4-5]。
Cox TC[6]对2005年至2012年间1558例妊娠期腹腔镜手术和499例妊娠期开腹手术进行回顾性分析，结果表明妊娠期腹腔镜对孕妇是安全的。Rizzo对11例妊娠16-28周孕妇在妊娠期行腹腔镜手术，二氧化碳气腹压力为10 mm Hg，手术时间为25-90min，术后对胎儿及出生子女随访1-8年，结果未发现子代生长发育异常[7]。但动物实验[8]研究表明，C02低气腹组对妊娠中期大鼠流产率及仔鼠畸形率无明显影响，但气腹持续2小时以上可以增加大鼠的流产率，对仔鼠畸形率无明显影响。CO2高气压组使妊娠中期大鼠的死亡率升高，早产率、死产率增加，持续l小时内也可产生明显影响，但对仔鼠畸形率无明显影响。维持CO2气腹压力为15 mmHg时胎羊出现了低氧血症、酸中毒和高碳酸血症[9]。二氧化碳分压过高，气腹持续时间过长还是会对母胎产生一定的影响的[10]。
CO2气腹可能引起高碳酸血症，引起心率失常、心输出量降低、各脏器灌注量降低等一系列影响，但健康人一般能耐受上述变化。妊娠期CO2气腹容易引起高碳酸血症的可能原因为（1）妊娠期氧耗量和生理通气量增加，并且膈肌随子宫的增大上移，导致肺功能残气量与残气容积降低，CO2气腹加重膈肌上移程度，使妊娠妇女对气腹的耐受性降低；（2）注入的CO2在腹腔内发生交换，加重母胎CO2负担。以上两点均有导致母胎发生缺氧和酸中毒的可能。因此CO2对母胎影响严重程度成为衡量妊娠期腹腔镜安全性的重要因素。血气分析是对血液中的酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PCO2)和氧分压(PO2)等相关指标进行测定，常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等的检验手段，是判断和衡量人体酸碱平衡状况的可靠指标。二氧化碳分压(PCO2)：参考值4.65-5.98kPa(35-45mmHg)。超出或低于参考值称高、低碳酸血症，大于50mmHg有抑制呼吸中枢危险，是判断各型酸碱中毒主要指标。本研究通过测定妊娠期腹腔气腹前后的孕妇动脉血气分析，并与妊娠期开腹手术的孕妇动脉血气分析比较，评估CO2气腹对孕妇动脉血的pH值、二氧化碳分压(PaCO2)的影响情况。
本研究结果CO2气腹后与气腹前相比，孕妇动脉血pH值降低、PaCO2升高，差异有统计学意义，表明CO2气腹后，CO2通过腹膜吸收、交换进血液，确实可以使孕妇动脉血的pH值降低、PaCO2升高，进而可能出现高碳酸血症。侯庆香[11]的研究结果表明CO2气腹后腹膜间皮细胞迅速肿胀，60min时可见腹膜间皮细胞间连接断裂，基底膜裸露，120min时更明显。因此，CO2气腹时间越长，出现皮下气肿的机会越大，CO2的吸收率越大。本研究的CO2气腹压力控制在12mmHg以下，手术时间短，平均17.85±6.32（10-30）min，这样的情况下已经可以出现孕妇动脉血pH值降低、PaCO2升高的变化，因此妊娠期腹腔镜手术中应该尽量降低腹腔内压力和缩短手术时间。本研究结果同时提示在CO2气腹消除后15min孕妇动脉血pH值和PaCO2恢复到术前水平，差异无统计学意义，并且，妊娠期腹腔镜组和开腹组术后15 min的动脉血pH值和PaCO2比较差异无统计学意义，表明妊娠期腹腔镜手术中孕妇动脉血pH值降低、PaCO2升高的变化是一过性的，在CO2气腹消除后是能够迅速恢复的，由于CO2容易弥散、能经肺泡迅速清除，在保持有效通气时，气腹对孕妇的影响微乎其微。由此推论，CO2气腹（腹腔内压力为12mmHg）情况下进行妊娠期腹腔手术对母胎是安全的，但要尽量缩短手术时间。
综上所述，CO2气腹情况下行妊娠期腹腔镜手术可以一过性引起孕妇高碳酸血症，但术后能迅速恢复，应尽量控制手术中气腹压力和手术时间，气腹压力越小，手术时间越短对母胎影响越小。
参考文献
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论文作者:黄晓晖,范保维,邓庆珊,彭秀红,罗喜平,曾俐琴
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
标签：腹腔镜论文; 手术论文; 动脉血论文; 孕妇论文; 妊娠期论文; 血气论文; 统计学论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;